Sono uscite le nuove linee guida pediatriche per l'obesità negli USA, rivolte a bambini e adolescenti. Chiariscono che questo problema è legato spesso all'ambiente, al razzismo, alle esperienze avverse e chi ne è affetto è vittima di stigma. Raccomandano di "comprendere e indagare i determinanti genetici, biologici, ambientali e sociali sottostanti che rappresentano un rischio per l'obesità" perché sono "il fondamento di ogni valutazione e intervento". Bisogna inoltre "consentire alla famiglia di avere uno spazio sicuro per comprendere ed elaborare la complessità dell'obesità e la sua cronicità, trattando le persone con tatto, empatia e umiltà". L'obesità infantile aumenta il rischio di gravi esiti avversi per la salute a breve e lungo termine negli anni successivi, comprese le malattie cardiovascolari, ipertensione, dislipidemia, resistenza all'insulina, diabete e steatosi epatica. Aumenta anche il rischio di problematiche psicologiche (bassa autostima, depressione, stress, problemi emotivi).
Tre fattori chiave possono facilitare una conversazione non stigmatizzante sul peso con i pazienti e le famiglie:
1) Chiedere il permesso di discutere del BMI e/o del peso del paziente.
2) Evitare di etichettare utilizzando un linguaggio incentrato sulla persona (“Bambino con obesità”; non “bambino obeso” o “il mio paziente è affetto da obesità; non “il mio paziente è obeso”).
3) Usare parole che sono percepite come neutre da genitori, adolescenti e bambini. In diversi studi che includono diverse popolazioni razziali, etniche, rurali e urbane, le parole preferite includono: "peso malsano, aumento di peso eccessivo per età, altezza o salute”. Le parole percepite come più offensive includono: “obeso, patologicamente obeso, grande, grasso, sovrappeso, paffuto o sovrappeso".
Le scelte politiche hanno forte influenza nel creare l'ambiente obesogeno.
Un'analisi dell'efficacia dei costi basata sulla simulazione di più interventi per l'obesità infantile ha rilevato che 3 scelte politiche possono far risparmiare sui costi; in altre parole, si risparmierebbe di più sui costi dell'assistenza sanitaria attraverso la riduzione della prevalenza dell'obesità di quanto costerebbe implementarle. Questi interventi sono: (1) introdurre la soda-tax (2) eliminare la detrazione fiscale per le aziende che pubblicizzano alimenti poco salutari per i bambini; e (3) migliorare gli standard nutrizionali per cibi e bevande venduti nelle scuole. Un’altra simulazione ha
previsto che la tassa sulle bibite, il divieto della pubblicità di fast food rivolta ai bambini e la fornitura di programmi di attività fisica dopo la scuola ridurrebbero la prevalenza dell'obesità.
La vendita di cibi non salutari, economici e non nutrienti è direttamente correlata con l'obesità, così come la loro promozione con TV, internet ecc.
Anche le basse condizioni economico-sociali aumentano il rischio di obesità perché rendono più difficile l'accesso ai cibi salutari.
L'insicurezza alimentare (definita come "non avere un accesso coerente a cibo sufficientemente nutriente, economico e culturalmente appropriato a causa della mancanza di denaro e altre risorse") è spesso presente nelle fasce più povere e questo facilita la presenza di cibo non salutare e la mancanza di cibo nutriente come frutta e verdura, insieme ad altre abitudini non corrette come la mancanza di colazione o consumare i pasti non in famiglia. Tra gli altri fattori che vengono certamente legati all'obesità infantile troviamo: l'ambiente scolastico, mancanza di accesso al cibo fresco, vicinanza ai fast food, accesso ad un'attività fisica sicura, fattori dell'ambiente familiare e domestico (stile di alimentazione dei genitori, presenza di bevande zuccherate, dimensioni delle porzioni, mangiare fuori e non in famiglia, tempo passato sugli schermi, durata del sonno, esposizione ambientale al fumo, stress psicosociale, esperienze infantili avverse), fattori genetici
(sindromi monogeniche ed effetti poligenici) ed epigenetici, fattori di rischio prenatale (obesità dei genitori, peso materno in gravidanza, diabete gestazionale, fumo materno) e postnatale (peso alla nascita,
interruzione precoce dell'allattamento al seno e alimentazione artificiale, rapido aumento di peso durante l'infanzia, uso precoce di antibiotici), rischi legati al bambino (disturbi endocrini, disturbi del comportamento e dell'apprendimento, uso di farmaci che aumentano il peso come cortisonici e antistaminici, alcuni antipsicotici, alcuni antidepressivi, alcuni antiepilettici e antiemicranici), depressione.
Dal punto di vista nutrizionale le linee guida per i diversi problemi (dislipidemia, diabete, steatosi e ipertensione) raccomandano tutte il cambiamento dello stile di vita della gestione primaria delle comorbidità. "Sebbene le raccomandazioni dietetiche specifiche possano differire leggermente (p. es., CHILD-1 e 2 per la dislipidemia, dieta a basso indice glicemico per il prediabete, la limitazione delle bevande zuccherate per la steatosi e la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH] per la pressione arteriosa elevata), vi è una sovrapposizione tra le raccomandazioni dietetiche (ridurre il cibo processato, aumentare gli alimenti non industriali) e tutte le comorbidità migliorano con la stabilizzazione e la riduzione del peso".
Vengono riassunti i consigli per la gestione alimentare di diverse società scientifiche ed enti. Queste prevedono uno scoraggiamento dell'uso di bibite zuccherate, compreso succhi di frutta, energy drink e sport drink. Un'alimentazione a basso contenuto di zuccheri aggiunti, a basso contenuto di grassi concentrati, denso di nutrienti ma non denso di calorie, all'interno di un intervallo calorico appropriato senza restrizione calorica definita e con proteine e carboidrati bilanciati. Questi principi possono essere adattati a diverse culture alimentari. Altre problematiche individuate sono la mancanza di colazione, l'eccesso di utilizzo degli schermi (max 2 ore concesse) e la non corretta igiene del sonno.
Probabilmente la cosa che impressiona di più è che queste linee guida autorizzano e caldeggiano l'utilizzo di chirurgia bariatrica e trattamenti farmacologici per l'obesità negli adolescenti. Tuttavia esistono ormai prove scientifiche della loro efficacia e del loro favorevole rapporto rischi/benefici.
In una ricerca è stato stimato che se si applicasse la tassa sulle bibite zuccherate e i proventi si utilizzassero per ridurre i costi di frutta e verdura si preverrebbero 29 mila eventi cardiovascolari nei prossimi 10 anni nella città di New York.
Il cibo spazzatura
ha un ruolo importante e causale nell'epidemia di obesità perché riesce a influenzare il cervello nelle scelte. In particolare spinge le persone a diventare dipendenti da quei gusti e ad apprezzare meno cibo con caratteristiche più salutari.
Fornire a persone sane e normopeso cibo ricco in grassi e zucchero (HF/HS), indipendentemente dall'aumento di peso corporeo e dalle alterazioni dei marcatori metabolici, (1) riduce le preferenze per il cibo a basso contenuto di grassi, (2) svolge un ruolo critico nella sovraregolazione delle risposte cerebrali che portano al consumo di cibo altamente appetibile e denso di energia, e (3) ha un effetto generalizzato sull'azione neuronale che determina i comportamenti alimentari (nel contesto dell'apprendimento associativo e indipendentemente dalle ricompense alimentari). "Presi insieme, il consumo ripetuto di HF/HS rispetto al cibo a basso contenuto di grassi e zuccheri ma con le stesse calorie, e in assenza di cambiamenti nel peso corporeo o nello stato metabolico, può "ritarare" i circuiti cerebrali e quindi indurre adattamenti neurocomportamentali. Quindi, cambiare l'ambiente alimentare e ridurre la disponibilità di alimenti HF/HS ad alta densità energetica è fondamentale per combattere la pandemia di obesità".
La dipendenza da cibo
può essere considerata, per caratteristiche, simile a quella da tabacco (compulsione, ricerca, trascurare il resto, difficoltà a fermarsi ecc.). Almeno nel breve termine, un approccio una dieta lowcarb fatta da cibi "veri" può ridurre la dipendenza, con buona pace di quelli "mangi un po' di tutto".
Non è facile fare scienza sulla nutrizione a causa della sua complessità: molti fattori (tipi di studi osservazionali, conflitto d'interessi, difficoltà a standardizzare i metodi di rilevamento, disinformazione, informazione più o meno corretta che viene da professionisti o non professionisti, mancanza di consenso tra esperti sull'effetto di alcuni nutrienti) influenzano le scelte. Gli alimenti non hanno un comportamento "binario" come per esempio il fumo. Il fumo fa sempre male, dalla prima sigaretta. Nel caso del cibo ci possono essere alimenti che creano problemi oltre una certa dose, che può essere difficile da stabilire e non uguale per tutti. Questi alimenti fanno parte di un "pattern" in cui possono essere più o meno presenti e solo l'insieme di questi alimenti può determinare salute o malattia, risulta difficile considerare un alimento "da solo". Anche focalizzarsi solo sulla quantità di cibo è sicuramente un approccio sbagliato.
L'approccio "cibo come medicina" può essere utile in persone che hanno alimentazione di scarsa qualità, diabete e obesità, aiutandoli a migliorare i parametri metabolici, la salute e la qualità della loro vita.
Tra i campi più promettenti troviamo la crononutrizione e la nutrizione di precisione, dato che le linee guida sono basate su persone medie, ma servono ulteriori studi per confermare i dati, integrarli e applicarli.
La legge in vigore sul divieto di esporre cibi spazzatura alla cassa è risultata efficace. Ovviamente è successo in UK e non in Italia
Il microbiota, l'insieme dei nostri microbi in particolare intestinali,
ha una discreta influenza sul peso mediante diversi meccanismi.
Durante lo sviluppo influenza la crescita dei tessuti e la loro infiammazione; Influenza fame e sazietà tramite i metaboliti (SCFA) e i neurotrasmettitori e altre molecole che mimano l'azione degli ormoni, modulano la ricompensa del cibo; nel fegato influenzano gli acidi biliari e le vie metaboliche che fanno produrre grassi e carboidrati (lipogenesi e gluconeogenesi); nel tessuto adiposo influenzano la quantità di grassi immagazzinati, la loro ossidazione e la termogenesi; nell'intestino digeriscono nutrienti traendo più calorie dalla dieta e influenzano infiammazione e sistema immunitario modulando la permeabilità intestinale.
Come spiega
in questo editoriale il prof Kohlmeier, la nutrizione è una scienza un po' particolare in cui la ripetibilità è difficile da trovare. "Questa affermazione non dipende dall’infallibilità intrinseca ma dal potenziale di autocorrezione dei principi basati sull’evidenza proprio come in fisica, chimica e altre scienze naturali classiche. L'affermazione non deve sminuire l'esistenza di numerose controversie e incertezze su importanti aspetti specifici della scienza della nutrizione. È di particolare importanza rivalutare costantemente i fondamenti chiave della scienza. A questo proposito, dobbiamo esaminare criticamente il problema comune nella maggior parte degli aspetti della scienza della nutrizione, ovvero che le differenze categoriali non vengono rispettate o non sono conosciute. Il presupposto abituale è che, a meno che una differenza categorica non sia fortemente evidente o altrimenti provata, essa non esiste. Pertanto, i test formali per l’eterogeneità vengono comunemente omessi o ignorati. Ciò significa spesso che la rilevanza delle differenze categoriche esistenti viene fraintesa, che i gruppi vulnerabili vengono trascurati e che si perdono opportunità attuabili per i sottogruppi".
Nella pratica traduciamo con "una sola taglia non va bene per tutti" perché gli esiti di un fattore sono influenzati da genetica ecc..
Un esempio lampante è la mutazione MTHFR. Chi possiede la variante TT ha un enzima meno attivo e quindi necessità di introduzione di folati molto maggiore rispetto alla variante CC per abbassare l'omocisteina. Questa necessità però non viene colta dalle indicazioni per la popolazione generale (in Italia LARN).
Fornire frutta e verdura a persone in difficoltà economica aiuta la loro salute. Migliorano lo stato di salute generale, il peso, lo stato metabolico (emoglobina glicata) e la pressione sanguigna, tutte condizioni legate a cibo di scarsa qualità che costa poco ma non apporta sufficiente nutrimento. Si riduce inoltre la food insecurity, intesa come incapacità di procurarsi cibo a sufficienza per motivi economici. Lo studio ha mostrato che "gli investimenti in programmi e interventi nutrizionali basati sugli alimenti, come i programmi di prescrizione dei prodotti, che prevedono l’acquisto e l’assunzione di alimenti sani, come frutta e verdura, hanno il potenziale per affrontare l’insicurezza alimentare e migliorare i risultati sanitari a valle, soprattutto nelle popolazioni con condizioni sanitarie eterogenee a maggior rischio di cattiva alimentazione". Lo studio fa parte della "The Food is Medicine Initiative" della American Heart Association Che altre prove servono per considerare il cibo una medicina?
Oltre alla sugartax, anche una tassa sui grassi è in grado di ridurre il consumo di cibo fast-food, almeno in uno studio condotto in India
Una pubblicazione del BMJ, tra i cui autori compare anche il noto epidemiologo D. Mozaffarian, esorta la politica a prendere provvedimenti per avvertire il pubblico dei problemi legati al consumo di cibo ultraprocessato, affinché se ne riduca il consumo e le persone possano essere informate dei danni.Da noi invece ci si oppone alla sugartax e all'etichetta europea e alcuni "esperti" sono a libro paga delle industrie alimentari.Il maggiore rischio è legato alle malattie cardiovascolari, ma anche il rischio di quelle neurodegenerative e oncologiche aumenta.Tra le sostanze dannose presenti nel cibo spazzatura troviamo furani, ammine eterocicliche, idrocarburi policiclici aromatici, acroleina, prodotti finali della glicazione avanzata (AGES), acidi grassi trans industriali e acrilammide.Le confezioni possono apportare ftalati, bisfenoli, oli minerali e microplastiche dall'imballaggio o dal rivestimento interno delle lattine.Gli additivi inducono infiammazione e danni al DNA, modificano il microbiota e favoriscono la permeabilità intestinale, alterando il rapporto tra microbi e sistema immunitario.Spesso non si considerano gli effetti additivi tra sostanza nei test tossicologici. Per altri invece, come il biossido di titanio e i dolcificanti artificiali, sono emerse prove di tossicità inizialmente non evidenziate.L'articolo si conclude con questi punti:§ Le prove esistenti sono sufficientemente forti da giustificare azioni immediate di sanità pubblica per aiutare i cittadini a identificare gli alimenti ultra-processati e a limitare la loro esposizione§ È necessaria una ricerca multidisciplinare, indipendente dall’industria, per rivalutare la sicurezza degli additivi alimentari e degli ingredienti trasformati industrialmente, nonché dei contaminanti legati al processo§ Le normative fiscali, di marketing e di etichettatura dovrebbero essere utilizzate per trasformare l’attuale sistema alimentare e facilitare l’abbandono della dieta dagli alimenti ultra-processati in tutta la popolazione.
La sugartax, la tassa sulle bibite zuccherate, non fa male solo all'industria alimentare ma anche ai dentisti. In Gran Bretagna negli ultimi 2 anni le estrazioni di denti cariati sono scese del 12%. Indovinate quale stato sta ritardando la sua applicazione.
Alcune critiche, ma costruttive, al modello "food is medicine", confermano comunque la bontà in certi contesti di questo approccio.
"Anche se i programmi “cibo è medicina” possono colmare le lacune terapeutiche di alcuni pazienti, non rappresentano la soluzione migliore per prevenire le malattie legate all’alimentazione. Dobbiamo invece concentrarci sul cambiamento del comportamento dell’industria alimentare per garantire che gli alimenti malsani non siano onnipresenti, non così economici e pesantemente commercializzati, garantendo al tempo stesso che i nostri programmi di assistenza nutrizionale esistenti siano accessibili e promuovano la salute. Sappiamo già che investire in questi interventi può fare una differenza reale e duratura nella vita delle persone". In pratica si caldeggiano le tasse sul cibo-spazzatura.
Alcuni recenti studi evidenziano che la dieta lowcarb può ridurre il rischio di diabete gestazionale e promuovere minor aumento di peso a lungo termine, ma solo se contemplano una maggioranza di alimenti salutari e di qualità. Questo va a smentire il tanto caro "tutte le calorie sono uguali" che ancora imperversa tra i professionisti. Le diete a basso contenuto di carboidrati efficaci erano caratterizzate da (pochi) cereali integrali e legumi, frutta e verdura, proteine di alta qualità e grassi salutari.
I meccanismi sembrano legati alla presenza dei micronutrienti e antiossidanti che contrastano la resistenza insulinica che è alla base della patologia diabetica, mentre le fibre aumentano la sazietà e il ridotto introito di grassi saturi riduce l'infiammazione. Inoltre i carboidrati da fonti raffinate possono modulare il destino dei nutrienti, aumentando la tendenza a depositare grasso.
L’OMS ha redatto un documento in cui dichiara che tassare alcolici e bibite zuccherate può aiutare le persone ad avere stili di vita più sani e meno patologie, riducendo così i costi collettivi della sanità pubblica.
L'applicazione della sugartax in alcuni stati degli USA ha portato a un aumento del prezzo del 33% e una contemporanea riduzione degli acquisti del 33% delle bibite zuccherate. Questo testimonia come la facile reperibilità a prezzi bassi sia un motivo di incentivo al consumo.
La tassa porterebbe a una riduzione dei costi sanitari e sarebbe quindi un guadagno per tutti, tranne che l'industria alimentare.
La sugartax, secondo una revisione degli studi, è efficace nel ridurre l'acquisto e il consumo delle bibite zuccherate, ma non si ha ancora prova empirica del suo impatto nella riduzione del diabete di tipo 2, che deriva solo da modelli matematici.
Il legame più evidente è quello con mortalità cardiovascolare, disturbi mentali comuni e diabete di tipo 2. A seguire obesità, sonno alterato e dispnea. Asma e colite ulcerosa sembrano essere i meno legati.
"Le prove disponibili indicano che gli alimenti ultra-processati differiscono dagli alimenti non trasformati e minimamente trasformati in diversi aspetti, spiegando potenzialmente i loro plausibili collegamenti con esiti avversi sulla salute. Queste differenze includono profili nutrizionali più scadenti, l’eliminazione degli alimenti non ultra-processati dalla dieta e le alterazioni della struttura fisica degli alimenti mediante i processi industriali. Più specificamente, le diete ricche di alimenti ultra-processati sono associate a indicatori di scarsa qualità della dieta, con livelli più elevati di zuccheri aggiunti, grassi saturi e sodio, maggiore densità energetica e meno fibre, proteine e micronutrienti. Gli alimenti ultra-processati sostituiscono gli alimenti più nutrienti nelle diete, come frutta, verdura, legumi, noci e semi, con conseguente riduzione dell’assunzione di composti bioattivi benefici presenti in questi alimenti, inclusi polifenoli o fitoestrogeni come l’enterodiolo. Tali profili dietetici poveri di nutrienti sono stati implicati nella prevalenza e nell’incidenza di malattie croniche attraverso vari meccanismi, compresi quelli infiammatori.
Gli effetti negativi sulla salute associati agli alimenti ultra-processati potrebbero non essere completamente spiegati solo dalla loro composizione nutrizionale e dalla densità energetica, ma anche dalle proprietà fisiche e chimiche associate ai metodi di lavorazione industriale, agli ingredienti e ai sottoprodotti derivati. In primo luogo, le alterazioni nella matrice alimentare durante la lavorazione intensiva, note anche come ricostituzione della dieta, possono influenzare la digestione, l’assorbimento dei nutrienti e il senso di sazietà. In secondo luogo, le prove emergenti sugli esseri umani mostrano collegamenti tra l’esposizione agli additivi, inclusi dolcificanti artificiali, emulsionanti, coloranti e nitrati/nitriti e gli esiti dannosi per la salute. Una recente revisione della ricerca sperimentale ha scoperto che le formulazioni per la perdita di peso ultra-processate composte da profili nutrizionali apparentemente bilanciati ma contenenti diversi additivi, inclusi dolcificanti non zuccherini, possono avere effetti negativi sul microbioma intestinale, che si ritiene svolga una funzione importante in molti delle malattie studiate qui e la relativa infiammazione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha recentemente messo in guardia contro l’uso continuo di sostituti dello zucchero per il controllo del peso o per le malattie non trasmissibili e, secondo il suo nuovo rapporto, i dolcificanti non zuccherini possono anche aumentare il rischio di malattie cardiometaboliche e mortalità. Inoltre, citando “prove limitate” negli esseri umani, l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro ha recentemente classificato il dolcificante non zuccherino aspartame come “possibilmente cancerogeno per l’uomo” (gruppo 2B). Un numero crescente di dati mostra casi di esposizione a combinazioni di più additivi, che possono avere potenziali “effetti cocktail” con implicazioni maggiori per la salute umana rispetto all’esposizione a un singolo additivo. In terzo luogo, la lavorazione industriale intensiva degli alimenti può produrre sostanze potenzialmente dannose che sono state collegate a rischi più elevati di malattie infiammatorie croniche, tra cui acroleina, acrilammide, prodotti finali della glicazione avanzata (AGES), furani, ammine eterocicliche, acidi grassi trans industriali e idrocarburi policiclici aromatici. . Infine, gli alimenti ultra-processati possono contenere contaminanti con implicazioni per la salute che migrano dai materiali di imballaggio, come bisfenoli, microplastiche, oli minerali e ftalati".
In conclusione il consumo di alimenti processati è legato a un maggiore rischio di mortalità da tutte le cause, cardiovascolare, diabete, obesità e malattie mentali.
I legami con asma, malattie intestinali e tumori sono per ora ad evidenza limitata.
La politica dovrebbe impegnarsi per ridurre il consumo di questi alimenti insalubri, così come le linee guida e i professionisti dovrebbero sconsigliarli ulteriormente.
Questi cibi dovrebbero essere trattati in maniera simile al tabacco, con divieto di pubblicità e tasse, aggiunge un editoriale accoppiato. Viene raccomandato anche di non renderli reperibili vicino alle scuole, ma anzi favorire la disponibilità di cibo sano
La sugartax è stata ritenuta legittima dalla Consulta. Ora rimane solo la volontà politica di applicarla, ricordando che dove è in vigore ha contribuito a migliorare la salute e che è sostenuta dalle maggiori società scientifiche.
In uno studio su bambini e adolescenti con diabete di tipo 1, la dieta lowcarb ha favorito la perdita di peso, il controllo glicemico e minori episodi di ipoglicemie, senza particolari problemi. I ricercatori però sottolineano la mancanza di studi sulla sicurezza a lungo termine.