Sono uscite le nuove linee guida pediatriche per l'obesità negli USA, rivolte a bambini e adolescenti. Chiariscono che questo problema è legato spesso all'ambiente, al razzismo, alle esperienze avverse e chi ne è affetto è vittima di stigma. Raccomandano di "comprendere e indagare i determinanti genetici, biologici, ambientali e sociali sottostanti che rappresentano un rischio per l'obesità" perché sono "il fondamento di ogni valutazione e intervento". Bisogna inoltre "consentire alla famiglia di avere uno spazio sicuro per comprendere ed elaborare la complessità dell'obesità e la sua cronicità, trattando le persone con tatto, empatia e umiltà". L'obesità infantile aumenta il rischio di gravi esiti avversi per la salute a breve e lungo termine negli anni successivi, comprese le malattie cardiovascolari, ipertensione, dislipidemia, resistenza all'insulina, diabete e steatosi epatica. Aumenta anche il rischio di problematiche psicologiche (bassa autostima, depressione, stress, problemi emotivi).
Tre fattori chiave possono facilitare una conversazione non stigmatizzante sul peso con i pazienti e le famiglie:
1) Chiedere il permesso di discutere del BMI e/o del peso del paziente.
2) Evitare di etichettare utilizzando un linguaggio incentrato sulla persona (“Bambino con obesità”; non “bambino obeso” o “il mio paziente è affetto da obesità; non “il mio paziente è obeso”).
3) Usare parole che sono percepite come neutre da genitori, adolescenti e bambini. In diversi studi che includono diverse popolazioni razziali, etniche, rurali e urbane, le parole preferite includono: "peso malsano, aumento di peso eccessivo per età, altezza o salute”. Le parole percepite come più offensive includono: “obeso, patologicamente obeso, grande, grasso, sovrappeso, paffuto o sovrappeso".
Le scelte politiche hanno forte influenza nel creare l'ambiente obesogeno.
Un'analisi dell'efficacia dei costi basata sulla simulazione di più interventi per l'obesità infantile ha rilevato che 3 scelte politiche possono far risparmiare sui costi; in altre parole, si risparmierebbe di più sui costi dell'assistenza sanitaria attraverso la riduzione della prevalenza dell'obesità di quanto costerebbe implementarle. Questi interventi sono: (1) introdurre la soda-tax (2) eliminare la detrazione fiscale per le aziende che pubblicizzano alimenti poco salutari per i bambini; e (3) migliorare gli standard nutrizionali per cibi e bevande venduti nelle scuole. Un’altra simulazione ha
previsto che la tassa sulle bibite, il divieto della pubblicità di fast food rivolta ai bambini e la fornitura di programmi di attività fisica dopo la scuola ridurrebbero la prevalenza dell'obesità.
La vendita di cibi non salutari, economici e non nutrienti è direttamente correlata con l'obesità, così come la loro promozione con TV, internet ecc.
Anche le basse condizioni economico-sociali aumentano il rischio di obesità perché rendono più difficile l'accesso ai cibi salutari.
L'insicurezza alimentare (definita come "non avere un accesso coerente a cibo sufficientemente nutriente, economico e culturalmente appropriato a causa della mancanza di denaro e altre risorse") è spesso presente nelle fasce più povere e questo facilita la presenza di cibo non salutare e la mancanza di cibo nutriente come frutta e verdura, insieme ad altre abitudini non corrette come la mancanza di colazione o consumare i pasti non in famiglia. Tra gli altri fattori che vengono certamente legati all'obesità infantile troviamo: l'ambiente scolastico, mancanza di accesso al cibo fresco, vicinanza ai fast food, accesso ad un'attività fisica sicura, fattori dell'ambiente familiare e domestico (stile di alimentazione dei genitori, presenza di bevande zuccherate, dimensioni delle porzioni, mangiare fuori e non in famiglia, tempo passato sugli schermi, durata del sonno, esposizione ambientale al fumo, stress psicosociale, esperienze infantili avverse), fattori genetici
(sindromi monogeniche ed effetti poligenici) ed epigenetici, fattori di rischio prenatale (obesità dei genitori, peso materno in gravidanza, diabete gestazionale, fumo materno) e postnatale (peso alla nascita,
interruzione precoce dell'allattamento al seno e alimentazione artificiale, rapido aumento di peso durante l'infanzia, uso precoce di antibiotici), rischi legati al bambino (disturbi endocrini, disturbi del comportamento e dell'apprendimento, uso di farmaci che aumentano il peso come cortisonici e antistaminici, alcuni antipsicotici, alcuni antidepressivi, alcuni antiepilettici e antiemicranici), depressione.
Dal punto di vista nutrizionale le linee guida per i diversi problemi (dislipidemia, diabete, steatosi e ipertensione) raccomandano tutte il cambiamento dello stile di vita della gestione primaria delle comorbidità. "Sebbene le raccomandazioni dietetiche specifiche possano differire leggermente (p. es., CHILD-1 e 2 per la dislipidemia, dieta a basso indice glicemico per il prediabete, la limitazione delle bevande zuccherate per la steatosi e la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH] per la pressione arteriosa elevata), vi è una sovrapposizione tra le raccomandazioni dietetiche (ridurre il cibo processato, aumentare gli alimenti non industriali) e tutte le comorbidità migliorano con la stabilizzazione e la riduzione del peso".
Vengono riassunti i consigli per la gestione alimentare di diverse società scientifiche ed enti. Queste prevedono uno scoraggiamento dell'uso di bibite zuccherate, compreso succhi di frutta, energy drink e sport drink. Un'alimentazione a basso contenuto di zuccheri aggiunti, a basso contenuto di grassi concentrati, denso di nutrienti ma non denso di calorie, all'interno di un intervallo calorico appropriato senza restrizione calorica definita e con proteine e carboidrati bilanciati. Questi principi possono essere adattati a diverse culture alimentari. Altre problematiche individuate sono la mancanza di colazione, l'eccesso di utilizzo degli schermi (max 2 ore concesse) e la non corretta igiene del sonno.
Probabilmente la cosa che impressiona di più è che queste linee guida autorizzano e caldeggiano l'utilizzo di chirurgia bariatrica e trattamenti farmacologici per l'obesità negli adolescenti. Tuttavia esistono ormai prove scientifiche della loro efficacia e del loro favorevole rapporto rischi/benefici.
In una ricerca è stato stimato che se si applicasse la tassa sulle bibite zuccherate e i proventi si utilizzassero per ridurre i costi di frutta e verdura si preverrebbero 29 mila eventi cardiovascolari nei prossimi 10 anni nella città di New York.
Il cibo spazzatura
ha un ruolo importante e causale nell'epidemia di obesità perché riesce a influenzare il cervello nelle scelte. In particolare spinge le persone a diventare dipendenti da quei gusti e ad apprezzare meno cibo con caratteristiche più salutari.
Fornire a persone sane e normopeso cibo ricco in grassi e zucchero (HF/HS), indipendentemente dall'aumento di peso corporeo e dalle alterazioni dei marcatori metabolici, (1) riduce le preferenze per il cibo a basso contenuto di grassi, (2) svolge un ruolo critico nella sovraregolazione delle risposte cerebrali che portano al consumo di cibo altamente appetibile e denso di energia, e (3) ha un effetto generalizzato sull'azione neuronale che determina i comportamenti alimentari (nel contesto dell'apprendimento associativo e indipendentemente dalle ricompense alimentari). "Presi insieme, il consumo ripetuto di HF/HS rispetto al cibo a basso contenuto di grassi e zuccheri ma con le stesse calorie, e in assenza di cambiamenti nel peso corporeo o nello stato metabolico, può "ritarare" i circuiti cerebrali e quindi indurre adattamenti neurocomportamentali. Quindi, cambiare l'ambiente alimentare e ridurre la disponibilità di alimenti HF/HS ad alta densità energetica è fondamentale per combattere la pandemia di obesità".
La dipendenza da cibo
può essere considerata, per caratteristiche, simile a quella da tabacco (compulsione, ricerca, trascurare il resto, difficoltà a fermarsi ecc.). Almeno nel breve termine, un approccio una dieta lowcarb fatta da cibi "veri" può ridurre la dipendenza, con buona pace di quelli "mangi un po' di tutto".
Non è facile fare scienza sulla nutrizione a causa della sua complessità: molti fattori (tipi di studi osservazionali, conflitto d'interessi, difficoltà a standardizzare i metodi di rilevamento, disinformazione, informazione più o meno corretta che viene da professionisti o non professionisti, mancanza di consenso tra esperti sull'effetto di alcuni nutrienti) influenzano le scelte. Gli alimenti non hanno un comportamento "binario" come per esempio il fumo. Il fumo fa sempre male, dalla prima sigaretta. Nel caso del cibo ci possono essere alimenti che creano problemi oltre una certa dose, che può essere difficile da stabilire e non uguale per tutti. Questi alimenti fanno parte di un "pattern" in cui possono essere più o meno presenti e solo l'insieme di questi alimenti può determinare salute o malattia, risulta difficile considerare un alimento "da solo". Anche focalizzarsi solo sulla quantità di cibo è sicuramente un approccio sbagliato.
L'approccio "cibo come medicina" può essere utile in persone che hanno alimentazione di scarsa qualità, diabete e obesità, aiutandoli a migliorare i parametri metabolici, la salute e la qualità della loro vita.
Tra i campi più promettenti troviamo la crononutrizione e la nutrizione di precisione, dato che le linee guida sono basate su persone medie, ma servono ulteriori studi per confermare i dati, integrarli e applicarli.
La legge in vigore sul divieto di esporre cibi spazzatura alla cassa è risultata efficace. Ovviamente è successo in UK e non in Italia
Il microbiota, l'insieme dei nostri microbi in particolare intestinali,
ha una discreta influenza sul peso mediante diversi meccanismi.
Durante lo sviluppo influenza la crescita dei tessuti e la loro infiammazione; Influenza fame e sazietà tramite i metaboliti (SCFA) e i neurotrasmettitori e altre molecole che mimano l'azione degli ormoni, modulano la ricompensa del cibo; nel fegato influenzano gli acidi biliari e le vie metaboliche che fanno produrre grassi e carboidrati (lipogenesi e gluconeogenesi); nel tessuto adiposo influenzano la quantità di grassi immagazzinati, la loro ossidazione e la termogenesi; nell'intestino digeriscono nutrienti traendo più calorie dalla dieta e influenzano infiammazione e sistema immunitario modulando la permeabilità intestinale.
Come spiega
in questo editoriale il prof Kohlmeier, la nutrizione è una scienza un po' particolare in cui la ripetibilità è difficile da trovare. "Questa affermazione non dipende dall’infallibilità intrinseca ma dal potenziale di autocorrezione dei principi basati sull’evidenza proprio come in fisica, chimica e altre scienze naturali classiche. L'affermazione non deve sminuire l'esistenza di numerose controversie e incertezze su importanti aspetti specifici della scienza della nutrizione. È di particolare importanza rivalutare costantemente i fondamenti chiave della scienza. A questo proposito, dobbiamo esaminare criticamente il problema comune nella maggior parte degli aspetti della scienza della nutrizione, ovvero che le differenze categoriali non vengono rispettate o non sono conosciute. Il presupposto abituale è che, a meno che una differenza categorica non sia fortemente evidente o altrimenti provata, essa non esiste. Pertanto, i test formali per l’eterogeneità vengono comunemente omessi o ignorati. Ciò significa spesso che la rilevanza delle differenze categoriche esistenti viene fraintesa, che i gruppi vulnerabili vengono trascurati e che si perdono opportunità attuabili per i sottogruppi".
Nella pratica traduciamo con "una sola taglia non va bene per tutti" perché gli esiti di un fattore sono influenzati da genetica ecc..
Un esempio lampante è la mutazione MTHFR. Chi possiede la variante TT ha un enzima meno attivo e quindi necessità di introduzione di folati molto maggiore rispetto alla variante CC per abbassare l'omocisteina. Questa necessità però non viene colta dalle indicazioni per la popolazione generale (in Italia LARN).
Fornire frutta e verdura a persone in difficoltà economica aiuta la loro salute. Migliorano lo stato di salute generale, il peso, lo stato metabolico (emoglobina glicata) e la pressione sanguigna, tutte condizioni legate a cibo di scarsa qualità che costa poco ma non apporta sufficiente nutrimento. Si riduce inoltre la food insecurity, intesa come incapacità di procurarsi cibo a sufficienza per motivi economici. Lo studio ha mostrato che "gli investimenti in programmi e interventi nutrizionali basati sugli alimenti, come i programmi di prescrizione dei prodotti, che prevedono l’acquisto e l’assunzione di alimenti sani, come frutta e verdura, hanno il potenziale per affrontare l’insicurezza alimentare e migliorare i risultati sanitari a valle, soprattutto nelle popolazioni con condizioni sanitarie eterogenee a maggior rischio di cattiva alimentazione". Lo studio fa parte della "The Food is Medicine Initiative" della American Heart Association Che altre prove servono per considerare il cibo una medicina?