Nuove (vecchie) conoscenze sul colesterolo

Diversi anni fa ho scritto un articolo in cui ero abbastanza critico sulle statine. Questo è il suo aggiornamento, sulla base di un articolo di Science Alert.

Nel settembre 2025 l'American College of Cardiology (ACC) ha raccomandato di misurare un marker di infiammazione, la proteina C reattiva (PCR o CRP) per valutare il rischio cardiovascolare. Un valore maggiore di 3mg/L indica infiammazione basale elevata e quindi un rischio cardiovascolare aumentato, anche in presenza di livelli di colesterolo normali. Anche la Società Europea di Cardiologia raccomanda il test da dicembre 2025.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.08.047

L'infiammazione è un fattore di rischio che c'è indipendentemente dai valori di colesterolo e si può monitorare anche con la conta dei globuli bianchi.

La valutazione della PCR è consigliata anche in prevenzione secondaria (quindi dopo il primo evento cardiovascolare). L'infiammazione è quindi legata anche alla ricorrenza.

A quanto appare dagli ultimi studi, la PCR può predire il rischio cardiovascolare meglio del colesterolo LDL, quello cattivo che si deposita nelle arterie "ingrassando" la placca aterosclerotica. Anche il livello della lipoproteina A, una lipoproteina molto aterogena, appare importante, e tutti dovrebbero misurarla una volta nella vita almeno, essendo questa legata prevalentemente a fattori genetici.

L'infiammazione da anni è riconosciuta come fattore chiave che favorisce il deposito del colesterolo sulla placca, e questo avviene in maniera indipendente dal suo valore nel sangue. Il colesterolo quindi si deposita nelle arterie e forma la placca. Alla sua rottura la placca si stacca e forma un trombo (coagulo) che ostruisce il vaso e crea l'infarto o l'ictus, ossia l'evento cardiovascolare.

Ovviamente la PCR risponde allo stile di vita e alla dieta infiammatoria, mentre alimenti non processati riducono l'infiammazione. Il sovrappeso la aumenta, il dimagrimento e l'esercizio fisico la riducono. Se qualcuno vi dice il contrario non si aggiorna da secoli.

Il colesterolo LDL è quindi importante (è causalmente legato all'aterosclerosi), ma va contestualizzata la sua rilevanza. In particolare, al di là del valore nel sangue, è importante il numero di particelle. Ossia il valore plasmatico indica la quantità, ma quella stessa quantità può essere distribuita in tante particelle piccole, vecchie, ossidate e dense, che circolano da parecchio tempo e sono quindi "rovinate", o in poche nuove, grandi e non ossidate. Le prime tendono molto più a infiammare e a depositarsi, alzando il rischio cardiovascolare. Misurare le ApoB, ossia il numero di particelle che trasporta il colesterolo LDL, predice il rischio cardiovascolare meglio del solo colesterolo LDL. E ancora una volta la dieta influenza il parametro: fumo, obesità, scarsa attività fisica e una dieta ricca di zuccheri e povera di latticini fermentati aumentano le particelle. Altro che grassi saturi. Invece indovinate cosa riduce ApoB? Omega 3, fibre e frutta secca.

Cosa consigliano quindi le linee guida? Oltre a modifiche dello stile di vita, sfruttare l'effetto delle statine che, oltre ad abbassare il colesterolo, riducono l'infiammazione, indipendentemente dal valore del colesterolo LDL, deludendo quindi quelli che pensavano che questo parametro da tenere in considerazione determinasse un cambiamento del trattamento. Le persone con PCR alta devono invece aumentare il dosaggio di statina. Si preferisce trattare il più possibile perché tanto le statine si ritengono non avere effetti collaterali. Si suggerisce anche che la colchicina (farmaco antinfiammatorio) a basso dosaggio può essere efficace.

Allo stile di vita è dedicato un capitolo in cui si raccomanda di non fumare e di allenarsi. Per la dieta consumare una dieta mediterranea ricca in pesce grasso che, essendo ricco di omega 3, favorisce la formazione di proresolvine, molecole capaci di far regredire l'infiammazione cronica e la placca aterosclerotica.

Nel mentre la dieta ricca di cibi ultraprocessati aumenta il rischio di eventi cardiovascolari del 47%. Non sarà il caso di togliere quelli per primi?

L'infiammazione si conferma, come dico da anni, il principale fattore di rischio cardiovascolare. Un colesterolo abbassato coi farmaci, indipendentemente dal suo valore di partenza, appare ridurre tale rischio. Le ultime ricerche mostrano che, nonostante i dubbi che da anni ci attanagliano, le statine sono sicure. Gli effetti collaterali vengono minimizzati dalle società scientifiche, attribuendoli a effetto nocebo. Quelli più alti sono rappresentati da un maggiore rischio di diabete e di ictus emorragico in chi abbia la pressione alta non controllata. Livelli molto bassi di LDL non sono comunque associati a pericoli per la salute o rischi nella fisiologia dell'organismo. I rischi di aumentata mortalità negli anziani, cataratta e tumori non sembrano poter essere confermati in analisi più approfondite. Stanno entrando in uso nuovi farmaci che abbassano il colesterolo e il rischio cardiovascolare con meccanismi diversi, speriamo possano non sollevare gli stessi dubbi.

Il documento dell'ACC si conclude sottolineando che l'infiammazione è responsabile dell'inizio e della progressione delle malattie cardiovascolari e che abbassarla riduce il rischio indipendentemente dai livelli di colesterolo.

Uno stato dell'arte sul trattamento dell'infiammazione aggiunge nello stile di vita, oltre ai già citati dieta med, esercizio, no fumo ecc., anche probiotici, gestione dello stress, gestione del sonno e misurazione di fibrinogeno e acido urico; inoltre indica come nuovi biomarker LDL ossidate, microRNAs, pentrassina, adrenomedullina, cistatina C, Lp-PLA2, metalloproteinasi della matrice.

Le ultime indicazioni invitano il medico a considerare il trattamento con statine o altro farmaco sempre con LDL sopra i 55mg/dL, a seconda della classe di rischio. Per i trigliceridi alti si possono aggiungere gli omega 3 in forma particolare. Altre molecole marcate come integratore, tra cui la monacolina o fitoterapici non si ritengono aver dimostrato efficacia convincente, anche se il prof. Cicero ritiene che possano ancora essere utili.

Anche se i grassi saturi aumentano le particelle LDL grandi (quindi poco aterogene), contemporaneamente sembrano aumentare Lp(a), meglio quindi non esagerare e ridurli sembra abbassare il rischio cardiovascolare nonostante tante controversie. La stessa ACC ha prima emesso uno statement nel 2020 per dire che l'effetto dei saturi dipende dalla matrice, poi da alcune settimane ne ha rilasciato un altro suggerendo che la loro riduzione è comunque legata alla riduzione degli eventi cardiovascolari nelle persone ad alto rischio, specie se sostituiti dai monoinsaturi.

Anche chi ha malattie a base infiammatoria come la psoriasi dovrebbe trattare il colesterolo intensamente, avendo un'infiammazione basale che può favorire l'aterosclerosi.

A livello alimentare i miei consigli sono di evitare il più possibile il cibo industriale e preferire una dieta simil-mediterranea, in accordo con le proprie condizioni di salute. I grassi sani non sono nemici del colesterolo, quelli raffinati e perossidati sì. Non basta prendere le statine spolverandole sopra le fritture per avere un ridotto rischio. Vedremo se si confermeranno le attuali conoscenze per cui un colesterolo molto basso non risulta un problema per la salute.

Quali sono gli alimenti che più fanno variare l'LDL? Il pesce ha un effetto neutro, i grassi solidi e lo zucchero le aumentano, gli alimenti vegetali non processati lo riducono, in particolare la curcuma e l'avocado sono quelli con maggiore impatto, proprio quelli che i sapientini delle statine vi dicono che non servono. Peccato per il pesante impatto ambientale di quest'ultimo. Sottolineo che non esistono più sostanzialmente indicazioni sulla riduzione del colesterolo alimentare (quello delle uova in particolare, per capirci)

Aggiornamento 13/2/2026

L'articolo di Lancet che minimizza gli effetti collaterali delle statine è un po' troppo ottimista perché si basa solo su studi clinici in cui la popolazione è molto selezionata. Questo non inficia gli effetti di prevenzione cardiovascolare ma hanno probabilmente sottostimato gli effetti negativi per cui non può essere usato per eliminare gli avvertimenti dai bugiardini che invece tengono conto anche degli studi real-world, ossia dopo commercializzazione.

Aggiornamento 28/2/2026

Mentre LDL fornisce una stima del rischio, il colesterolo remnant lo determina ulteriormente, se è alto in caso di LDL basse.

La lipoproteina A e l'insulinoresistenza sono fattori indipendenti di rischio cardiovascolare, ossia indipendentemente dal colesterolo, per esempio. La prima è determinata soprattutto dalla genetica, la seconda soprattutto dallo stile di vita. L'insulinoresistenza si può determinare con l'HOMA index o con l'indice trigliceridi-glucosio

Aggiornamento 10/3/2026

L'infiammazione può essere considerata come una reazione per favorire il recupero e la guarigione dopo stress ambientali, solo che durante l'invecchiamento diventa mal regolata e non più adattativa, favorendo le malattie cardiovascolari

L'importanza dei ritmi circadiani

 

Mentre qualcuno vi dice che le calorie son tutte uguali, l' American Heart Association rilascia uno statement per chiarire l'importanza dei ritmi circadiani per la salute cardiovascolare e la composizione corporea.

Lavorare di notte, non dormire a orari regolari, mangiare (o allenarsi) a orari sbagliati, avere luci accese di notte, non avere luce di giorno, sono tutti comportamenti che nuocciono ai nostri centri regolatori, come il nucleo soprachiasmatico. La luce bianca di giorno e il buio la notte, assieme ai corretti orari di sonno, attività fisica, alimentazione e melatonina, secreta solo in assenza di luce, sono fondamentali per mantenere il corretto allineamento dei ritmi circadiani.

La melatonina esogena, usata appropriatamente, può essere d'aiuto ma esistono ancora aree di dubbio sulla sicurezza e sugli effetti, anche metabolici.

L'esposizione nei tempi giusti alle luci corrette (bianca e blu-verde di giorno e rossa di notte) aiuta nel controllo metabolico, dell'appetito e del peso; l'uso di occhiali rossi mitiga i danni della luce blu in orario tardo.

Tra i punti evidenziati dal documento:

1 L'interruzione circadiana ha effetti sostanziali sulla salute cardiometabolica

2 La regolarità del sonno è importante quanto la sua durata

3 La tempistica dell'esposizione alla luce è uno strumento terapeutico, ma il suo effetto dipende dalla sua tempistica rispetto all'orologio interno di una persona

4 La tempistica dei pasti influisce sulla salute metabolica oltre il contenuto calorico e un orario più tardo tende ad essere associato a risultati peggiori

5 La tempistica dell'attività fisica per aumentare l'allineamento circadiano (ritmicità) può migliorare la salute circadiana

6 Il cronotipo individuale dovrebbe essere preso in considerazione per guidare la tempistica degli interventi o del trattamento

7 L'ottimizzazione dei ritmi circadiani attraverso modifiche comportamentali è un approccio promettente per la prevenzione delle malattie cardiometaboliche che merita ulteriori indagini

"I ritmi circadiani regolano il metabolismo, il dispendio energetico e l'appetito, che sono fondamentali per il mantenimento di un peso sano, e l'interruzione dei ritmi circadiani è stata associata all'aumento di peso e all'obesità".

Mangiare di notte e avere sonno irregolare aumentano il rischio di obesità, in particolare di accumulo di adipe sull'addome, quello più pericoloso per la salute.

"Nel complesso, questi studi dimostrano che i fattori noti per indurre alterazioni del ritmo circadiano sono fattori di rischio per l'aumento di peso e l'obesità. L'alterazione del ritmo circadiano esacerba la disregolazione metabolica, con conseguente aumento del rischio di aumento di peso. I meccanismi proposti includono alterazioni degli ormoni che regolano l'appetito, riduzione del dispendio energetico, aumento dell'apporto energetico, disregolazione del glucosio e alterazioni del metabolismo."

In pratica chi salta la colazione o la fa troppo piccola e poi concentrare le calorie alla cena tende a consumare meno durante la giornata (riduzione del metabolismo basale e della temperatura corporea), ingrassando più facilmente.

In generale l'alterazione dei ritmi circadiani aumenta il rischio di tutte le malattie legate al sovrappeso, tra cui ipertensione, diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari.

"In termini di parametri di crononutrizione, sebbene numerosi studi abbiano collegato l'orario dei pasti ai fattori di rischio di malattie cardiovascolari (CVD), vi è una carenza di studi di popolazione sugli esiti delle malattie cardiovascolari. In una coorte prospettica, ogni ora di ritardo nell'orario del primo pasto era associato a un rischio complessivo di malattie cardiovascolari superiore del 6% e un ritardo di 1 ora nell'orario dell'ultimo pasto era associato a un rischio aumentato dell'8% di malattie cerebrovascolari. Oltre ai ritmi comportamentali, l'esposizione alla luce artificiale di notte è associata a un rischio fino al 34% più elevato di malattie cardiovascolari e ictus".

I betabloccanti (farmaci per ipertesi) riducono la melatonina: in queste persone la somministrazione sembra più utile; gli occhiali che bloccano la luce blu possono essere utili, come già detto.

A livello alimentare, i pasti dovrebbero tendere a essere maggiormente calorici nella prima parte del giorno. Restringere la finestra alimentare (TRE) a 8-12 ore può migliorare parametri metabolici e composizione corporea, ma soprattutto se fatta nelle prime ore del giorno.

Per quanto riguarda l'attività fisica, ci sono ancora dubbi sulle tempistiche migliori, ma sicuramente appare meglio non effettuarne intensa un'ora prima del sonno, per non alterarlo.

La posizione si conclude invitando i ricercatori a studi di maggiore qualità per confermare le conoscenze e chiarire le aree di dubbio

Aggiornamento 15/1/2026

La MASLD (steatosi epatica, infiltrazione del grasso nel fegato), una condizione sempre più diffusa (40% degli adulti ne è colpito), è una condizione che segue i ritmi circadiani, nel senso che la maggior parte delle alterazioni metaboliche che la sostengono avvengono di notte.

Nella notte siamo meno in grado di processare zuccheri e grassi, si riduce la sensibilità insulinica e per questo il grasso tende a rimanere nel fegato. Questo significa che i tessuti (muscolo, grasso e fegato) sono meno sensibili all'azione dell'insulina e il fegato aumenterà la sua produzione di grasso a partire dai carboidrati (de novo lipogenesis), oltre a ricevere quello circolante nel sangue.

Lo studio evidenzia l'importanza di seguire i corretti ritmi circadiani, senza esagerare con l'assunzione di cibo alla sera.

"Assumere molte calorie appena prima di andare a letto, quando il corpo è meno in grado di elaborare il cibo in modo efficiente, significa che è più probabile che zuccheri e grassi finiscano per essere immagazzinati nel fegato."

La disfunzione metabolica rimane anche dopo il dimagrimento e la riduzione del grasso nel fegato.

L'esercizio fisico effettuato la sera potrebbe ridurre le alterazioni del metabolismo, moderando l'iperglicemia serale.

Aggiornamento 2/1/2026

Il cervello fabbrica la maggior parte del colesterolo che gli serve, che è fondamentale per le sue funzioni. Tuttavia, se non si dorme il colesterolo cerebrale non forma i foglietti di mielina, la guaina che avvolge i nervi e regola la trasmissione sinaptica, con perdita di materia bianca e compromissione delle capacità cognitive. Il sonno è necessario per la salute del cervello.

Aggiornamento 12/2/2026

Il digiuno intermittente può essere un modo per ridurre l'infiammazione. Mangiare può infatti essere infiammatorio di per sé, soprattutto in un intestino già compromesso. Il digiuno 16:8 (mangiare in una finestra di 8 ore e digiunare nelle altre 16, anche senza restrizione calorica) può ridurre l'attività della malattia di Crohn del 40%.

Inoltre una metanalisi degli studi ha mostrato che se questa finestra alimentare inizia presto (ossia non si salta la colazione ma la cena) i vantaggi metabolici in termini di composizione corporea e parametri glicemici sono molto migliori rispetto a saltare la colazione e cenare tardi.

Aggiornamento 13/2/2026

Le calorie non sono tutte uguali, ora lo affermano anche le società scientifiche. SIE e ADI hanno pubblicato un adattamento della piramide alimentare mediterranea in cui si tenga anche conto dei ritmi circadiani.
Si sottolinea che tutti, in particolare anche i "gufi" che tendono ad avere orari tardivi, dovrebbero cercare di assumere più calorie nella prima parte della giornata e fare una cena leggera. Questo cambiamento può essere fatto gradualmente. Si consiglia di privilegiare i carboidrati di giorno mentre la sera assumere prevalentemente verdure e proteine da fonti magre.

Esporsi alla luce diurna, stabilizzare i ritmi sonno-veglia, ridurre gli schermi notturni, fare attività fisica prevalentemente di giorno per migliorare la flessibilità metabolica, ossia la capacità di ossidare i diversi substrati metabolici (grassi e carboidrati in particolare). IL tutto seguendo i principi della dieta mediterranea salutare.

Aggiornamento 19/2/2026

Una settimana di sonno ridotto porta a delle modifiche ormonali che aumentano la fame e riducono la sensibilità insulinica e la sintesi proteica, favorendo l'aumento del grasso e il peggioramento della composizione corporea. In particolare aumentano cortisolo e grelina e si riducono testosterone e leptina.

Aggiornamento 29/2/2026

Nelle ultime linee guida degli endocrinologi clinici americani per il trattamento delle persone con obesità viene chiarito che, nonostante un bilancio energetico cronicamente positivo sia la causa dell'obesità, l'alterazione necessaria dei sistemi di regolazione della sazietà sia molto più complessa della semplice differenza "calorie in entrata - calorie in uscita ", che non fa altro che aumentare lo stigma nei confronti di queste persone. Non si può affrontare una condizione complessa dicendo alle persone mangia meno e muoviti di più, non funziona.

La riduzione del peso richiede un cambiamento nel bilancio energetico tale da far utilizzare le scorte del tessuto adiposo, assumendo meno calorie di quante vengano ossidate, ma una salutare perdita di peso dipende dai macro e micronutrienti che supportano la ritenzione di muscolo e osso.

"Gli interventi nutrizionali dovrebbero concentrarsi sulla qualità e sulla densità nutrizionale degli alimenti consumati, riducendo al minimo l'assunzione di alimenti ultraprocessati e ad alta densità energetica, nel contesto delle norme e delle preferenze culturali psicosociali. Gli interventi nutrizionali devono creare un deficit energetico per la perdita di peso, ma possono essere difficili da sostenere a lungo termine in assenza di terapie mediche o chirurgiche. Nonostante gli sforzi per aderire alle prescrizioni dietetiche, molte persone sperimentano un riacquisto di peso a causa di risposte disadattive dopo la perdita di peso, che sono parte integrante della fisiopatologia dell'obesità. Il raggiungimento di un deficit energetico per la perdita di peso può essere raggiunto attraverso una varietà di strategie dietetiche basate sull'evidenza che non devono necessariamente escludersi a vicenda e possono essere combinate o modificate in modo personalizzato per ogni individuo. I modelli alimentari dovrebbero essere ottimizzati per ottenere benefici per la salute che vanno oltre la perdita di peso e dovrebbero riflettere le preferenze individuali, il contesto culturale, gli obiettivi di salute e l'accesso al cibo."

Le persone che assumono farmaci dimagranti devono stare particolarmente attente al rischio di malnutrizione.

"Considerando un'ampia gamma di piani alimentari (mediterranei, DASH, a basso contenuto di carboidrati, a base vegetale, paleo, ecc.), non esiste una composizione di macronutrienti nota per essere superiore alle altre; piuttosto, l'intervento dietetico più efficace dipende dalla capacità di un individuo di aderirvi nel lungo termine". In pratica la dieta migliore è quella che uno riesce a seguire, basta che sia fatta con alimenti non processati. Tuttavia la dieta mediterranea è quella che ha il miglior riscontro a lungo termine sulla prevenzione cardiovascolare. "Anche piani con sostituti dei pasti, diete con finestre temporali o digiuni possono essere implementati in combinazione con altri interventi dietetici personalizzati."

Soprattutto per chi usa i farmaci i punti sono: (1) ottimizzare e dare priorità agli alimenti glucidici ricchi di nutrienti come verdure, legumi e frutta; (2) dare priorità alle proteine ​​magre; (3) prendere in considerazione l'integrazione multivitaminica per includere ferro e calcio; e (4) usare in modo flessibile i sostituti dei pasti.

Le recenti ricerche mostrano l'importanza di una maggiore quota proteica per ridurre la perdita di muscolo. La quota parte da 1,2g/kg di peso e può arrivare fino a 2 senza indurre problemi renali come ipotizzato in passato.

L'attività fisica deve essere sia di tipo aerobico che anaerobico, per proteggere la massa magra e ridurre la riduzione di spesa energetica sia basale che totale, oltre che proteggere dal rischio di obesità sarcopenica.

Si forniscono anche indicazioni sul sonno, ormai ritenuto un pilastro della salute e del dimagrimento, e si raccomanda eventuale terapia comportamentale di supporto.

La perdita di peso è ritenuta soddisfacente se supera il 5% del peso iniziale, ottimale se supera il 15%.

Aggiornamento 4/3/2026

Un secolo fa, con la teoria del bilancio energetico, nacque l'idea che l'obesità fosse solo un problema di volontà. Nonostante anche oggi alcuni la pensino così, attualmente sappiamo che si tratta di una condizione patologica che è legata alla genetica e all'ambiente. Dire ancora "basta muoversi di più e mangiare meno" significa non aver capito nulla di questa patologia cronica e progressiva.

Oggi il BMI che si usa per classificare le persone in base al rapporto peso/altezza ha un uso limitato e si usa una componente antropometrica insieme a quella clinica, grazie all'aiuto del rapporto tra altezza e circonferenza addominale e della percentuale di grasso. Il concetto di peso ideale è sbagliato perché va sempre interpretato alla luce di quanto grasso e muscolo sono effettivamente presenti.

L'appetito e la sazietà sono regolati da una complessa rete neuroormonale, gestita da leptina, grelina, NPY, GLP1 ecc..

Esistono 3 tipi di fame: omeostatica, edonica e legata al microbiota. La prima è gestita dagli ormoni classici, la seconda è legata al cibo palatabile che fa in modo che si mangi più del necessario, la terza alla fermentazione delle fibre da parte del microbiota, che produce acidi grassi a catena corta utili per ridurre l'appetito.

L'accumulo di grasso in eccesso è legato essenzialmente all'eccesso calorico, ma contemporaneamente anche a tanti altri piccoli fattori che nel complesso portano alla condizione. Tra di essi:

⛓️‍💥mitocondri disfunzionali, che, non potendo ossidare correttamente i nutrienti, li spingono ad essere accumulati

🔎 espansione del tessuto adiposo, che diventa infiammato e disfunzionale

🫃🏻accumulo ectopico del grasso, in tessuti in cui non ci deve essere (addome, cuore, fegato, muscolo ecc.), che spinge l'infiammazione e l'insulinoresistenza

🩸alterazione delle citochine rilasciate dagli adipociti

🔥ridotta attività del grasso bruno, con ridotta spesa energetica

🧬 genetica ed epigenetica, ossia predisposizione ereditaria e nell'espressione dei geni, che può essere regolata per risparmiare la spesa energetica

🦠microbiota, che influenza immunità, calorie estratte dalla dieta, infiammazione. Anche l'infezione virale da adenovirus-36 può favorire l'accumulo di grasso

🕔 l'alterazione dei ritmi circadiani

🤯 lo stress può favorire il cortisolo e quindi insulinoresistenza e accumulo di grasso viscerale

🌡️l'innalzamento delle temperature riduce la termogenesi

🏭l'inquinamento può interferire con i sistemi ormonali (interferenti endocrini presenti nella plastica) favorendo l'accumulo di grasso

🍩la disponibilità di cibo ultraprocessato e in generale la vita nelle grandi città, senza spazi per l'attività fisica favoriscono l'aumento di peso

Tra gli interventi preventivi che funzionano, l'accesso al cibo sano (anche tramite politiche di disincentivazione del cibo ultraprocessato), all'attività fisica e all'educazione tra i giovani, le consulenze, anche digitali, tra gli adulti.