È previsto che le pratiche sanitarie proposte dai professionisti debbano essere improntate alla maggiore evidenza scientifica possibile.
Questo per evitare che sciamani e aruspici vari si mettano a praticare arti mediche non meglio identificate, come la lettura dei tarocchi, delle viscere dei polli o l'imposizione delle mani.
La triade dell'EBM prevede la sovrapposizione tra migliore evidenza possibile, competenza clinica e aspettative del paziente.
Le evidenze sono solitamente raccolte in linee guida, redatte dagli esperti del settore, che devono essere utilizzate dagli operatori sanitari, medici e non.
In generale, chi segue le linee guida non è perseguibile in caso di conseguenze negative avute dall'utente.
Se per una malattia X le linee prevedono che si usi il farmaco Y in una certa dose, il medico prescriverà quello, e se non lo fa se ne prende la responsabilità.
Come si fa a stabilire se una terapia funziona?
Quando succede una cosa e insieme un'altra, non per forza sono legate: si confonde causalità e casualità.
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| https://www.facebook.com/trust.biologist/posts/1181974471915159:0 |
Il detector di dinosauri in foto, ad esempio, funziona, perché non ha dato segni di attivazione alla vista di dinosauri. Solo che non possiamo avere la conferma che, se passasse un dinosauro, possa funzionare davvero, essendo questi rettili estinti da tempo.
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| https://www.facebook.com/trust.biologist/photos/a.138853472893936.27203.138846579561292/944451772334098/?type=3&theater |
Le diagnosi di autismo sono cresciute di pari passo con la vendita di prodotti biologici (senza pesticidi). Sono allora questi la causa dell'autismo? Presumibilmente no. Però questo si evincerebbe dal grafico
Tuttavia possiamo citare anche 2 famosi esempi di errori compiuti nella storia della medicina, per il fatto che gli "scienziati" del tempo non si fidarono delle osservazioni:
"Ignaz Semmelweis, un medico austriaco, fece delle osservazioni nel suo ospedale, testò la sua ipotesi, e pubblicò le sue scoperte. Le sue statistiche fornivano prove concrete che semplicemente lavando le mani, diminuiva il numero di casi di febbre da parto, e inoltre si riduceva la mortalità in generale. Nonostante la sua raccolta di dati meticolosa e gli avvertimenti, fu pubblicamente umiliato e messo al bando. Tragicamente, dopo anni passati a essere ignorato e deriso, fu ricoverato in un manicomio, e, ironia della sorte, finì per morire per un'infezione batterica"
"Un tempo la miglior cura per la febbre pareva essere il salasso (sottrazione di sangue) perché si pensava che dipendesse da un eccesso di uno degli "umori", il sangue appunto. Nonostante qualcuno dimostrasse che alcuni estratti vegetali la abbassassero (corteccia di salice), si continuava a preferire i salassi".
Questo dovrebbe insegnarci a fidarci di persone capaci di cogliere prima degli altri le associazioni. Purtroppo però non bastano le intuizioni, ma esse devono essere dimostrate e pubblicate nella letteratura scientifica, in modo che altre persone possano verificare i risultati e approvarli.
Quindi come possiamo riscontrare che un farmaco (o un altro trattamento terapeutico) è affidabile, ossia che quando si dà una terapia l'eventuale miglioramento è dovuto alla somministrazione e non al caso?
Chris Kresser ci mette a disposizione la sua guida per la valutazione della letteratura scientifica.
Esistono diversi tipi di studi. Si parte, per formulare delle teorie, da osservazioni di casi singoli (case-study) e poi da studi osservazionali, per poi confermarle al 100% con gli RCT, seguendo la gerarchia delle evidenze.
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| http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815562340 |
Il massimo riscontro e attendibilità si ha quindi con i trial RCT (randomized control trial); in cui delle persone vengono suddivise in 2 gruppi di numero simile. Un gruppo riceve il trattamento, l'altro (gruppo di controllo) un placebo, ossia una pastiglia contenente un materiale inerte.
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| https://twitter.com/must_cp_liuc/status/612179840855355393 |
Se il gruppo trattato ha un miglioramento maggiore del gruppo trattato con placebo, allora si considera l'effetto placebo non influente, e il farmaco efficace.
L'effetto placebo si ritiene per esempio alla base dell'omeopatia, tant'è che non è ritenuta scienza.
Ancora più attendibili sono le revisioni sistematiche, ossia il confronto tra più lavori dello stesso tipo, in particolare della organizzazione indipendente Cochrane, che ha un suo statuto anticonflitto di interesse.
Si dovrebbe inoltre conoscere il meccanismo molecolare che lega i 2 fattori, per giustificare la causalità (esempio: blocco dell'azione di un recettore o di un enzima).
Se uno studio semplicemente osserva una correlazione (esempio: le persone sovrappeso mangiano più merendine), quella correlazione non necessariamente è causale (presenza di un legame causa-effetto), ma può essere casuale.
Se uno ogni volta che mette il maglione blu vede che piove, probabilmente penserà che ci sia un legame causale tra le cose, anche se evidentemente non c'è.
Chi ha depressione ha spesso livelli di vitamina D bassi. Questo causa depressione? Non si sa, non con certezza almeno. Potrebbe anche essere dovuto al fatto che chi è depresso esce poco e quindi non prendendo sole ha bassi livelli di questa importante vitamina. Si chiama inversione delle cause (reverse causation), ed è frequente con studi osservazionali.
Quindi come dicevamo è possibile ritenere funzionanti solo le terapie che superano queste dure prove.
Appunto uno dei requisiti è la riproducibilità, che nelle scienze della vita quasi non esiste, tant'è che molti falliscono nel riprodurre gli esperimenti degli altri, e persino i propri. Ma la medicina non è fisica, dove un pezzo di metallo fonde sempre alla stessa temperatura, e un trattamento ripetuto su 10 persone apparentemente uguali può dare 10 risultati diversi.
Nel campo oncologico il quadro è così complesso che solo 2 esperimenti su 5 soddisfano il requisito della riproducibilità, e talvolta lavori già pubblicati vengono riesaminati e ritirati.
Se un protocollo inibisce la crescita del tumore in una piastra Petri, questo non vuol dire che lo faccia anche in un organismo vivente. Tuttavia sta crescendo la necessità di protocolli complementari e il riconoscimento della loro efficacia anche tra gli esperti.
Un esempio è l'uso della marijuana per ridurre dolori e vomito nella chemioterapia.
Un esempio è l'uso della marijuana per ridurre dolori e vomito nella chemioterapia.
Questo metodo è applicabile facilmente nel campo della nutrizione (evidence based nutrition, EBN).
Per quanto riguarda l'alimentazione, gli RCT a lungo termine sono molto rari: non si può dividere in 2 gruppi e dare a uno una cosa, all'altro un'altra, potenzialmente pericolosa, e aspettare che ci siano abbastanza infarti, ictus, fratturati o morti da farne una statistica. Nessun comitato etico lo permetterebbe.
Un altro inconveniente è che possono provare un solo farmaco/alimento/integratore alla volta: se provo insieme la vitamina D più un probiotico più la monacolina k difficilmente capirò qual è il responsabile dell'effetto, a meno di non fare più sottogruppi con sottotrattamenti. Ma magari l'effetto sinergico è fondamentale (per esempio la vitamina D funziona molto meglio se abbinata alla K2)
Vox.com ci chiarisce alcune ragioni per cui la scienza nutrizionale epidemiologica è più complicata degli altri rami della biologia, già di per sé soggetta a variabilità:
- non è facile randomizzare le persone negli studi, in alcuni è proprio impossibile creare gruppi di controllo, o comunque fare durare questi studi per tempi lunghi
- dobbiamo quindi ricorrere agli studi osservazionali, che hanno un certo grado di incertezza e casualità (fattori confondenti che minano la forza e i risultati della ricerca, non si può a esempio tenere conto di troppe abitudini alimentari contemporaneamente, inficiando quindi lo studio)
- gli studi possono basarsi su informazioni falsate (diari alimentari o questionari compilati in maniera errata da chi viene studiato)
- (la più importante a parere mio) le persone e gli alimenti sono diversi. Ogni persona è diversa dagli altri per genetica, epigenetica e "ospiti" (microbiota) nel suo corpo. Lo stesso vale per gli alimenti: se prendo 100 salsicce, avranno 100 composizioni diverse
- il conflitto d'interessi. Le aziende che sponsorizzano gli studi fanno pressione per avere risultati a loro favorevoli, per cui non si avrà mai uno studio finanziato da un'industria casearia che dice che il latte fa male
- gli studi non sono comunque inutili, ma le revisioni sistematiche o metanalisi di studi indipendenti hanno buona probabilità di restituire dati veritieri
A parte queste cose, che
differenza c'è tra cibo e farmaci?
Mentre con un farmaco
una risposta è sostanzialmente univoca (chi prede un antipertensivo avrà quasi sempre
un abbassamento della pressione, ad esempio), col cibo non lo è.
Mentre un farmaco agisce
solitamente su dei recettori o sul trasporto dei neurotrasmettitori/ormoni, il
cibo agisce modulando l'espressione genica o il funzionamento di una proteina;
interagisce col microbiota, e il microbiota lo
processa, determinando la sintesi o meno di sostanze che possono essere amiche o nemiche. L'avvertimento arriva
dal giornale dei medici americani, JAMA: negli studi pensiamo
sempre a etnia, sesso, età ecc ma dimentichiamo il microbiota quando
analizziamo le differenze nella salute delle persone!
(In realtà in maniera minore processa anche farmaci e sostanze esogene e ci aiuta a disintossicarci, tant'è che può fare la differenza tra una chemio efficace o no)
(In realtà in maniera minore processa anche farmaci e sostanze esogene e ci aiuta a disintossicarci, tant'è che può fare la differenza tra una chemio efficace o no)
L'insieme dei nostri
batteri (e non solo: anche funghi e virus) processa tutto ciò che entra
influenzandone il destino: si tratta di più geni di quanti non ne posseggano le nostre stesse cellule.
Questi organismi producono molecole: si parla oggi
di postbiotici per intendere l'insieme dei metaboliti, a partire ad esempio
dagli acidi grassi a catena corta come butirrato e acetato, provenienti dai
nostri batteri e che influenzano il metabolismo
Come scrive il
collega Styven Tamburo, le vie metaboliche sono sovrapponibili tra loro (e
"ridondanti", possono bloccarsi o bypassarsi tra loro): "Come
è possibile stabilire la causalità dell'effetto di un nutriente sul metabolismo
quando lo stesso nutriente può influenzare molteplici pattern attraverso
meccanismi correlati tra loro?
Questo è solo uno dei motivi per cui sia gli studi osservazionali sia gli interventi clinici sono spesso contrastanti tra loro e di difficile interpretazione".
Questo è solo uno dei motivi per cui sia gli studi osservazionali sia gli interventi clinici sono spesso contrastanti tra loro e di difficile interpretazione".
Probabilmente per molti
casi non avremo mai studi che stabiliscano una vera relazione causa-effetto e ci si dovrà accontentare degli studi osservazionali,
che non possono stabilirla con precisione.
Perché l'EB funziona
L'EB funziona perché è scienza, ossia è una cosa dimostrata fino a prova contraria: finché non si fa uno studio più grande e/o fatto meglio che contraddice o smentisce.
Ormai esiste un filone bibliografico, vedi i vari Medbunker e Bressanini, che vende libri su questo, e tende a smentire qualsiasi tipo di approccio alternativo, in netta opposizione coi vari approcci complottisti.
Purtroppo però la prima cosa che dicono gli scettici quando gli si propone qualcosa di alternativo è: "è impossibile". Senza neanche aver mai guardato uno studio e senza conoscere una via metabolica...
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| https://www.facebook.com/Egocentrique-463866253821505/ |
Noi siamo abituati a fronteggiare malattie con una causa unica (virus dell'influenza = influenza, S. Aureus = mal di gola ecc), ma molte malattie moderne, come quelle autoimmuni, il diabete ecc hanno più di una causa. Sono malattie complesse.
Per convenzione il trattamento dovrebbe funzionare su il 95% delle persone, ma niente ci vieta di pensare che la persona singola in questione sia nel 5%!
Per convenzione il trattamento dovrebbe funzionare su il 95% delle persone, ma niente ci vieta di pensare che la persona singola in questione sia nel 5%!
Se si applicasse questo stesso ragionamento prendendo in considerazione gli antibiotici nella totalità (con tutte le resistenze che ci sono oggi), la loro funzionalità sarebbe bassa. Invece personalizzando la terapia (determinando prima a quale antibiotico il batterio infettante è sensibile e a quale no), si ottiene il buon risultato. Questo è il segreto: individualizzazione.
Gli errori di autoconvincimento
Se uno fa una qualsiasi cambiamento dietetico, dal più blando all'abbraccio totale di un particolare regime dietetico, e starà meglio, si convincerà facilmente che l'alimento o gli alimenti tolti siano causa di ogni male dell'umanità e quelli che magari ha aggiunto sono miracolosi guaritori. Vediamo tutti i giorni crociate contro la carne, contro il glutine, contro i cereali, contro i vegani, contro il latte ecc, ossia tutto e il contrario di tutto.
Purtroppo per le persone, non è così facile stabilire cosa faccia bene e cosa no, soprattutto a livello di popolazione.
Esempio pratico: uno testa la paleodieta, toglie glutine, cereali, legumi, latticini ecc, e sta meglio. Ma magari sarebbe bastato togliere i latticini.
Questo uno studio osservazionale non può certo stabilirlo. Però mettendo insieme tutti i puntini (permeabilità intestinale e alimenti che la provocano, mimetismo molecolare, adeguata introduzione di nutrienti, nostra storia evoluzionistica) si vedrà che li possiamo congiungere completando un disegno che può funzionare.
Se uno è guarito da una certa malattia perché ha aggiunto il limone o qualsiasi altra cosa possiamo anche esserne felici, ma ci sono 2 problemi: dimostrare che è stato il limone e capire se il limone può far guarire tutte le persone che hanno quella malattia.
Per dimostrarlo bisogna ricorrere agli studi controllati e possibilmente fatti in cieco, ossia né chi assume l'alimento né chi segue lo studio dovrebbe sapere cosa sta mangiando o somministrando (ingrediente attivo o placebo inerte).
Se vostro zio, vostro cognato o il vostro vicino di casa sono guariti dal tumore perché si sono fatti i clisteri o hanno tolto carne e latte non vuol dire che funzionerà anche su di voi (come del resto, in misura minore, qualsiasi trattamento terapeutico). Però è ormai provato che una dieta "prudente" (in stile med) riduca le recidive e aumenti la sopravvivenza, mentre una in stile occidentale abbia effetti contrari. Nei bambini rimane controverso.
Tuttavia si possono fare tanti esempi di situazioni che avevano una evidenza aneddotica (ossia di cui si poteva solo parlare) che si è poi trasformata in evidenza piena.
Ci sono in particolare delle persone che sono il bacio della morte della Scienza: appena aprono bocca per dire che un legame non c'è, arriva il lavoro a dimostrarlo.
Ma per prevedere questi legami a volte è sufficiente conoscere 2 cose: la fisiologia e la visione evoluzionistica.
I ritmi circadiani alterati che riducono la salute, l'ereditarietà degli stress, il legame tra shock e malattie autoimmuni, o di cibo e malattie autoimmuni, o di gravidanza stressata con ansia. Sono tutte cose di cui molti medici si erano accorti, ma venivano derisi quando le raccontavano.
Oggi possono prendersi la loro bella rivincita, anche se alcuni continuano a negare perdendo un'occasione per stare zitti..
Perché l'EB non è incontrovertibile
Purtroppo sulla carta (dei libri) le cose funzionano sempre molto bene, ma quando ci si scontra con i casi pratici non sempre è così.
Per capirci quanto siano fatti bene gli studi e le linee guida faccio un esempio sul caso più frequente, necessità di perdita di peso. Le linee guida prevedono tagli calorici con schemi chiamati bilanciati e (presunti) mediterranei e aumento dell'attività fisica.
In un primo momento questo funziona bene, soprattutto in persone sedentarie e che mangiano molto male. Ma a 5 anni di distanza solo il 10% di chi ha iniziato questo percorso mantiene il peso perso. Segno evidente che non c'è nessuna scientificità nell'applicarlo, o che essa sia pari a quella dell'oroscopo.
Capita spesso che i pazienti dicano: "sono sempre riuscito a perdere i kg acquistati, ora non ci riesco più". È forse cambiato il paziente e il suo DNA? No, ma sono cambiate le sue caratteristiche, i microbi del suo intestino, le sue segnature epigenetiche. Ed è come se si trattasse in un certo senso di un'altra persona. E allora non possiamo considerarla come una persona che non abbia mai avuto alcun problema.
La maggior parte dei nutrizionisti si vanta sempre di aver risultati straordinari "se il paziente segue la dieta", e se non li ha "è perché non l'ha seguita". Invece no. Ci sono semplicemente persone che hanno il metabolismo alterato e non rispondono alla dieta, o almeno a quella che le si dà.
La composizione corporea non si può controllare facilmente a lungo termine, perché prevalgono molti dei nostri geni ancestrali che ci permettevano di sopravvivere in condizioni avverse e non di abbondanza di cibo come oggi.
Questo è l'insieme delle reazioni biochimiche del metabolismo energetico, forse chi le conosce tutte può dirsi esperto su tutto e in grado di prevenire cosa accade quando introduciamo un cibo.
Negli anni 40 del secolo scorso la scienza medica affermava che "fumare con moderazione" non era un pericolo per la salute, e la pubblicità diceva che anzi era proprio benefico.
Alcuni anni dopo si dimostrò che chi non fuma ha il 90% in meno di rischio di avere tumore ai polmoni.
Allo stesso modo oggi si afferma che alcuni cibi in moderazione non sono dannosi, ma l'evidenza è ovviamente tutt'altro: le persone più sane non li assumono.
L'errore della EBM, e ancora di più della EBN, è considerare tutti uguali: se in un gruppo di cento persone, una terapia funziona su 50, essa viene ritenuta non funzionante.
Col cibo la faccenda si complica ancora di più, perché i nostri sistemi immunitari (Th1 e Th2, sono i principali, ma ne esistono anche altri), la genetica (compresa quella dei nostri microbi), l'epigenetica (il DNA è "segnato", per cui anche in presenza di alcuni geni essi possono essere iperespressi o non espressi, ad esempio quelli della tolleranza immunitaria in persone con problemi autoimmuni) interagiscono tutti con il cibo creando un minestrone del quale è difficile capirci qualcosa.
Si parla di idiosincrasia delle reazioni: cambiano a seconda del soggetto. Non ci vuole molto a capirlo. Però seguendo i "criteri" della scienza la conclusione nuda e cruda è che non funzionano.
Sia per la sclerosi multipla che per l'artrite reumatoide l'evidenza dell'efficacia dei trattamenti nutrizionali è "neutra": non si può dire che funzionano né che non funzionano. Queste le conclusioni che leggiamo nei lavori. Ma l'interpretazione che si dovrebbe dare non è che non funzionano, bensì che funzionano bene in alcuni e male in altri. Vale la pena provare? Secondo me sì, sotto la supervisione di esperti che non faccciano correre il rischio di incorrere in carenze.
Al posto che concentrarsi sul perché alcuni reagiscono bene e altri no, quelli che io chiamo i furbetti dell'evidence based vanno a dire che non esiste causalità.
Per questo sposo completamente quello che diceva Tito Lucrezio Caro nel 1° secolo a.C.:"Quello che per qualcuno è cibo per un altro è veleno".
A quanto pare 2 millenni fa si era più saggi di oggi.
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I geni della nutrizione vi parleranno di effetto placebo (o nocebo), ma ovviamente dimostrano solo di non conoscere la fisiologia umana, la funzione di tolleranza immunitaria, l'immunometabolismo ecc
Come segnala, tra gli altri, Andrea Luchi, "una delle più importanti riviste mediche al mondo, il British Medical Journal, ha pubblicato 13 anni fa questo studio dal titolo "L'uso del paracadute per evitare di morire spiaccicati a causa della gravità quando la domenica mattina vi lanciate dal vostro aereo in fiamme: revisione degli studi seri fatti su questo tema" (perdonate qualche licenza poetica nella traduzione)".
"Conclusioni: non esistono studi seri fatti su questo tema, cioè studi in cui si mette a confronto il destino di chi usa il paracadute e di chi non lo usa. Non possiamo perciò trarre conclusioni scientifiche serie su questa pratica che appare completamente fuori dalle buone pratiche scientifiche, dovuta probabilmente al fatto che qualcuno racconta di non essere morto usando il paracadute. Questa non é scienza."
Morale: quando sentite dire, "Ma dove sono gli studi che dimostrano tutto questo?" non traete subito la conclusione che una cosa non funziona solo perché non esistono "studi seri" su di essa.
Non trovare evidenza di effetto è diverso da trovare evidenza di inefficacia (non effetto). Sembra un gioco di parole, ma spieghiamo meglio, perché è un tipico errore che fanno anche gli scienziati. Se si sperimenta una molecola, sia farmaco, integratore, cibo ecc, e non si trova un cambiamento (significativo, ossia abbastanza grande) rispetto ad un altro trattamento, non si può dire contemporaneamente di averne dimostrato l'inefficacia. Per quello lo studio va impostato diversamente.
Per capirci meglio con un altro esempio, dimostrare che i latticini non provocano osteoporosi non significa che siano protettivi per le ossa.
Per capirci meglio con un altro esempio, dimostrare che i latticini non provocano osteoporosi non significa che siano protettivi per le ossa.
Un altro errore che si fa spesso è quello di credere che una persona malata sia uguale ad una sana più qualche problema: ad esempio quello che mi insegnarono in scuola di specializzazione è che gli adipociti aumentano di numero solo entro l'adolescenza, dopo di che aumentano solo di volume. Questa è una grande bugia nelle persone malate. Si parla infatti di "adiposopatia" ("grasso malato"), per indicare un grasso disfunzionale, che tra le sue caratteristiche aumenta anche nel numero di cellule (maturazione dei fibroblasti in preadipociti e adipociti).
Se nella maggior parte delle persone una dieta con il 50-60% di carboidrati è l'ideale, questo non significa che lo sia anche per una persona con il diabete o l'epilessia.
Le linee guida sono pensate per persone sane, così come i riferimenti per i nutrienti (LARN), e non hanno la stessa facile applicabilità in chi abbia alterazioni metaboliche.
La dieta fodmap è il trattamento d'elite per l'intestino irritabile, ma se non funziona?? Esistono anche altre vie!
L'EB funziona, ma quando i dati non sono univoci bisogna saperli interpretare, e in particolare il risultato del P-value (potenza del test statistico) non è così univocamente interpretabile in biologia.
Quanto è forte l'evidenza che una dieta mediterranea, quella prescritta da qualsiasi linea guida, patrimonio dell'umanità ecc, vantata da tutti i nutrizionisti mainstream come unica via applicabile, prevenga le malattie cardiovascolari? Purtroppo per i fissati di questo approccio è, secondo la Cochrane, "limitata". 😀
La stessa Collaborazione Cochrane è stata criticata per i suoi metodi poco chiari nel revisionare gli effetti delle erbe medicinali, a causa di alcune "dimenticanze".
La fibra, che è riconosciuta ottima da tutti per migliorare la funzionalità dell'organismo, quando si va ad analizzare tutti gli studi dà un risultato deludente, con la conclusione che non esistono abbastanza studi per dire che è protettiva nei confronti delle malattie cardiovascolari. La stessa conclusione ha avuto la revisione degli studi su frutta e verdura. La verità è che alcune fibre possono danneggiare l'intestino in persone predisposte (ad esempio per una disbiosi intestinale) andando a vanificare il buon effetto di questi nutrienti. 😃
L'integrazione non sembra utile a livello di popolazione, a causa dell'eterogeneità, ma può dare piccoli benefici in alcuni.
L'integrazione non sembra utile a livello di popolazione, a causa dell'eterogeneità, ma può dare piccoli benefici in alcuni.
La sindrome da ristorante cinese non viene considerata reale, perché non tutti quelli che assumono glutammato hanno la reazione.
Ma il glutammato può essere usato direttamente dai neuroni come fonte di energia, e quindi potenzialmente cambiare il loro funzionamento (i.e. i loro potenziali di membrana dai quali dipende il rilascio di neurotrasmettitori). E così la verità sta nel mezzo: alcuni, pochi in verità, sono sensibili al glutammato e hanno sintomi quando lo introducono in dosi sufficienti. Che sia un aminoacido presente normalmente nelle proteine è una cosa del tutto ininfluente.
La sedentarietà nei ragazzi è associata all'adiposità? Suonerà strano, ma l'evidenza è soltanto "debole", con buona pace dei vari prof italiani che vogliono far credere che le merendine e il sonno non c'entrino nulla. 😂😂
La sedentarietà nei ragazzi è associata all'adiposità? Suonerà strano, ma l'evidenza è soltanto "debole", con buona pace dei vari prof italiani che vogliono far credere che le merendine e il sonno non c'entrino nulla. 😂😂
Un altro argomento di intenso dibattito sono i fitoestrogeni della soia: provocano problemi?
La conclusione in un articolo di Authoritynutrition.com è che non vi è forte evidenza che questo accada. Ma non tutti hanno gli stessi recettori (ne esistono diversi sottotipi) per cui è impossibile dare indicazioni generali. Quelle date sono riferite a persone perfettamente sane e in forma, che NON sono quelli che vanno dal medico o dal nutrizionista (se stanno bene rimangono a casa loro).
Un'evidenza aneddotica, ossia non confermata dalla scienza, dice che i latticini aumentano la produzione di muco nelle vie respiratorie, e quindi rinite e altri problemi respiratori. In una revisione questo viene smentito, ma in un altro lavoro viene specificato che riguarda alcune persone con una certa genetica, con tanto di spiegazione genetica e molecolare. Morale della favola: i fissati dell'EBN diranno che non c'è prova per dare indicazioni per togliere i latticini alla popolazione (questa la conclusione "nuda" della revisione), ma interpretando correttamente i dati possiamo dire che una parte di popolazione farebbe bene a ridurli o toglierli per stare bene (anche perché è una manifestazione infiammatoria e l'infiammazione non fa mai bene).
Le decisioni basate sull'evidenza devono essere inoltre condivise, secondo il punto di vista di un medico americano, con le necessità e le possibilità del paziente.
I pazienti hanno bisogno dell'EBM, così come delle decisioni condivise. E questo vale anche per i medici.
Chi segue la pagina sa bene quanto una flora intestinale sana possa fare la differenza tra salute e malattia. Tuttavia in un nuovo esperimento su animali si è scoperto che anche una flora "disbiotica", in assenza di alterata permeabilità intestinale, può non essere dannosa ma anzi dare più protezione stimolando il sistema immunitario. Questo ovviamente aumenta l'importanza di mantenere una corretta fisiologia della parete intestinale. Siamo complicati.
A proposito: in chi soffre di fatica cronica si riscontra un'alterata flora intestinale, ma spesso viene mascherata dai concomitanti problemi infiammatori intestinali e quindi complica lo studio delle cause e le conseguenti diagnosi e provvedimenti terapeutici da prendere
Tiroidite autoimmune
Può il cibo curare? Più che agire da medicina, il cibo può agire da veleno, e togliendo il veleno ridiamo al corpo la possibilità di guarire
Questa è una malattia che secondo gli endocrinologi si cura semplicemente facendo tornare i valori degli ormoni tiroidei a posto, tramite farmaco (solitamente Eutirox). Ma tantissime persone continuano a lamentarsi per la stanchezza, l'umore depresso, scarsa libido ecc.
Il medico gli dirà che la tiroide non c'entra nulla, ma è tutt'altro che così, e poi ovviamente chi sta male (e rimane inascoltato) si rivolge alle terapie "alternative".
Si parla sempre maggiormente di connessione tra infezioni, permeabilità intestinale, glutine e problemi tiroidei.
In particolare una proteina attaccata dagli autoanticorpi sarebbe molto simile al glutine e quindi i cereali che lo contengono stimolerebbero una reazione autoimmune (mimetismo molecolare).
Si parla sempre maggiormente di connessione tra infezioni, permeabilità intestinale, glutine e problemi tiroidei.
In particolare una proteina attaccata dagli autoanticorpi sarebbe molto simile al glutine e quindi i cereali che lo contengono stimolerebbero una reazione autoimmune (mimetismo molecolare).
Quali sono gli altri fattori ambientali che aumentano il rischio di malattie tiroidee?
Le radiazioni post Chernobyl, l'eccesso di iodio, la carenza di selenio e vitamina D, il fumo, alcune infezioni virali (rosolia, mononucleosi, epatite C ecc), alcune terapie come quelle con l'interferone e l'amiodarone, le alterazioni del microbiota, alcune sostanze chimiche come il bisfenolo A, i ritardanti di fiamma, gli ftalati, i metalli come il cadmio e il manganese. Non certo una sola.
Se uno guarisce dall'ipotiroidismo seguendo una particolare dieta non vuol dire che quel metodo vada bene anche per tutti gli altri. Ma ugualmente non possiamo facilmente dire che sia stato l'effetto placebo. Purtroppo si tratta di una malattia con molteplici cause, e ricondurla al solo glutine e altri cibi che ne mimano la conformazione sarebbe riduttivo, fatto sta che alcuni guariscono e altri no.
Conclusioni
L'evidence based è la cosa migliore che abbiamo, ma allo stesso tempo va contestualizzata e presa cum grano salis per non fare grossolani errori.
Si usa dire "la scienza non è democratica", "non è un'opinione", "nella scienza non esiste io credo", "io penso", "secondo me". O è o non è.
Ma nelle scienze mediche non è assolutamente così: il pomodoro può essere una manna dal cielo per il suo contenuto di licopene, antiossidanti e vitamine, ma assolutamente negativo per chi abbia una sensibilità al nichel.
Le terapie alimentari possono accompagnare quelle classiche, anche nei tumori ad esempio. Ma non sostituirle. Per questo si chiamano complementari.
Recentemente, per dire, si è confermato ad esempio che alte dosi di vitamina C aumentano l'efficacia della chemio e della radioterapia per i tumori.
Se decidete di darvi alle alternative fate attenzione perché può finire male.
Le terapie alimentari possono accompagnare quelle classiche, anche nei tumori ad esempio. Ma non sostituirle. Per questo si chiamano complementari.
Recentemente, per dire, si è confermato ad esempio che alte dosi di vitamina C aumentano l'efficacia della chemio e della radioterapia per i tumori.
Se decidete di darvi alle alternative fate attenzione perché può finire male.
Per quanto mi riguarda la professione del nutrizionista si svolge non dando uno schema alimentare buono per tutte le stagioni, ma adattandolo alle esigenze del paziente
Le pratiche EBM sono solitamente buone per la maggioranza della popolazione, ma non ci si deve stupire se qualcuno non ha miglioramenti con questi approcci, né biasimarlo se ne cerca altri.
Come abbiamo visto, funziona bene in casi ideali, ma difficilmente in casi limite.
Ci si può rivolgere alla medicina funzionale e complementare se con i normali sistemi non si hanno risultati.
Un giorno forse avremo tutti gli esami e i riferimenti per poterci occupare di medicina personalizzata.
Un giorno ci si dovrà complimentare con delle persone che avevano capito tutto in anticipo e possibilmente chiedergli scusa, come nel caso del dott. Semmelweiss.
Ripenso ai miei primi tempi di attività e vedo solo un grande ignorante, non ho finito di imparare e non saprò mai tutto, ma mi impegno quotidianamente per migliorarmi.
Scrive G. Greenstone:
"Cosa penseranno i medici delle nostre attuali pratiche mediche tra 100 anni? Probabilmente saranno stupiti dal nostro uso eccessivo di antibiotici, la nostra tendenza alla politerapia, e la durezza di trattamenti come la radioterapia e la chemioterapia ... In futuro con gli ulteriori progressi delle conoscenze mediche le nostre diagnosi diventeranno più raffinate ed i nostri trattamenti meno invasivi. Possiamo sperare che la ricerca medica procederà senza ostacoli da pressioni commerciali e libera da ideologie politiche. Con l'unico fine di raggiungere la verità scientifica".
Conosco un sacco di colleghi che dicono sempre questo non esiste, questo non è possibile ecc, manco fossero il conte Uguccione, ma quando le cose si chiariscono sono pronti a praticare il salto sul carro del vincitore, tipico sport in particolare italiano.
Sottoscrivo infine un'interessante riflessione dei pediatri italiani: "la mancanza di piena evidenza che un trattamento funzioni non significa che sia inefficace, ma che non debba essere consigliato (a tutta la popolazione), tuttavia può essere consigliato se privo di effetti collaterali".
Aggiornamento 7/5/2017
Botta e risposta tra SBM e Selfhacked sull'argomento. SH chiarisce che la visione di SBM è parziale perché scettica solo quando fa comodo, e confonde assenza di evidenza con evidenza di assenza, ossia decreta l'inefficacia di un prodotto quando si è solo messo in evidenza che non ha funzionato
Sto guardando a Rai 3 la storia di Pasteur, un chimico che scoprì il legame tra microrganismi e malattie. Venne ridicolizzato dai medici del tempo, convinti che le malattie venissero dagli umori corporei, e sconcertati dal fatto che un chimico si occupasse di medicina...
Mi ricorda qualcosa
😆😆😆, la storia si ripete! Onore a chi studia e intuisce le cause delle malattie prima degli altri, anche a costo di anni di lotte, derisioni e isolamenti!
In questo lavoro è stato chiesto a persone con psoriasi di riportare gli eventuali cambiamenti sull'alimentazione e l'andamento della malattia. Tra i risultati, circa il 70% di chi ha fatto la dieta vegan o paleo ha riportato miglioramenti
Segnalo un post del dott Luchi:
A metà 800 il medico austriaco Eduard Schwarz salì come medico di bordo su una fregata austriaca che doveva girare il mondo per motivi scientifici e di studio.
Incoraggiato da alcuni colleghi a testare l'antico rimedio del mangiare il fegato (ricco di vitamina A) per risolvere il problema della Cecità notturna, portó con se abbondanti scorte di fegato bovino e di maiale.
70 marinai su 350 svilupparono cecità notturna per la carenza di vitamina A, ma tutti, raccontó Schwarz, furono curati dal fegato.
Al suo ritorno fu ovviamente dileggiato dalla maggioranza dei suoi colleghi e screditato. Morì a 31 di TBC. Ironicamente, la cura della TBC con la Vitamina A sarebbe arrivata solo dopo molti anni.
Aggiornamento 20/5/2017
Mi ricorda qualcosa
😆😆😆, la storia si ripete! Onore a chi studia e intuisce le cause delle malattie prima degli altri, anche a costo di anni di lotte, derisioni e isolamenti!
Aggiornamento 22/5/2017
In questo lavoro è stato chiesto a persone con psoriasi di riportare gli eventuali cambiamenti sull'alimentazione e l'andamento della malattia. Tra i risultati, circa il 70% di chi ha fatto la dieta vegan o paleo ha riportato miglioramenti
Segnalo un post del dott Luchi:
A metà 800 il medico austriaco Eduard Schwarz salì come medico di bordo su una fregata austriaca che doveva girare il mondo per motivi scientifici e di studio.
Incoraggiato da alcuni colleghi a testare l'antico rimedio del mangiare il fegato (ricco di vitamina A) per risolvere il problema della Cecità notturna, portó con se abbondanti scorte di fegato bovino e di maiale.
70 marinai su 350 svilupparono cecità notturna per la carenza di vitamina A, ma tutti, raccontó Schwarz, furono curati dal fegato.
Al suo ritorno fu ovviamente dileggiato dalla maggioranza dei suoi colleghi e screditato. Morì a 31 di TBC. Ironicamente, la cura della TBC con la Vitamina A sarebbe arrivata solo dopo molti anni.
Aggiornamento 25/5/2017
Un terzo dei farmaci approvati in USA dimostrano di dare problemi dopo essere stati messi nel mercato
Un terzo dei farmaci approvati in USA dimostrano di dare problemi dopo essere stati messi nel mercato
Perché capita che i protocolli alimentari non funzionino? I motivi sono diversi (siamo molto complicati), ma il principale potrebbe essere che non riusciamo a risolvere i traumi giovanili, che influenzano la funzionalità del sistema nervoso enterico e del nervo vago, fondamentali per la salute.
Aggiornamento 28/5/2017
Un articolo che fa a pezzi le pubblicazioni scientifiche, tra riproducibilità, assenze di evidenze trasformate, rischio relativo che mistifica le conclusioni, lobby, ecc
Aggiornamento 5/6/2017
"Vale la pena ricordare che i pazienti affetti da tiroidite di Hashimoto con o senza celiachia possono beneficiare di una dieta a basso contenuto di glutine sia per la progressione che per le potenziali complicazioni della malattia "
Altri fattori importanti sono la vitamina D e il selenio, e l'eccesso di iodio, che ha ridotto l'incidenza di gozzo ma aumentato quella di autoimmunità
Aggiornamento 7/6/2017
Meglio il pane integrale o da farina raffinata? La risposta sembrerebbe scontata. E invece no. A seconda del nostro microbiota è possibile infatti che entrambi modifichino le risposte metaboliche, in particolare la glicemia, in maniera positiva o negativa.
Gli autori dello studio concludono che "più in generale, il nostro studio sottolinea l'importanza della personalizzazione nelle raccomandazioni alimentari, in quanto anche il confronto diretto dei pani comunemente considerati "sani" e "malsani" ha rivelato effetti personali sulla risposta postprandiale, suggerendo che le raccomandazioni alimentari universali possono avere un'efficacia limitata".
Aggiornamento 8/6/2017
Grazie ai lavori di Fasano e colleghi, la zonulina viene incontrovertibilmente collegata alla condizione di alterata permeabilità intestinale, perdita della tolleranza immunologica e alle malattie infiammatorie croniche, non solo intestinali.
Aggiornamento 20/6/2017
Aggiornamento 28/6/2017
Il glucosio (zucchero che deriva dall'amido ecc) è sempre dannoso? In alcuni tipi di cancro o malattie infiammatorie va a inibire le cellule dendritiche, che hanno talvolta un'importante azione nello stimolare l'infiammazione e alterare la risposta immunitaria. Questo può disturbare il controllo delle cellule tumorali ecc.
In pratica ridurre lo zucchero può essere deleterio in alcune circostanze, azzerando le nostre difese.
Bell'articolo di Kresser su causalità e studi, in particolare sui criteri di Hill che stabiliscono la forza di una causalità
Bell'articolo di Kresser su causalità e studi, in particolare sui criteri di Hill che stabiliscono la forza di una causalità
Aggiornamento 8/7/2017
Una revisione dei fattori di rischio ambientali sulle malattie
cardiovascolari, oltre alle novità introdotte (cicli stagionali e circadiani,
temperature, altitudine, stato socioeconomico, inquinamento, sole, spazi verdi
ecc), rimarca l'uso di una dieta prudente (ricca in alimenti vegetali),
raccomandando di evitare i grassi trans e ridurre i saturi.
Conclude però dicendo "tuttavia, i
meccanismi molecolari e cellulari con cui i costitutivi degli alimenti si
intersecano coi fattori di rischio cardiovascolare sono molto complessi e non
completamente compresi".
Interessante riflessione del dott. Kresser sul perché la medicina tradizionale non risolve le malattie croniche: essa è nata quando le malattie preponderanti erano quelle infettive e quindi acute, e il suo approccio non incoraggia i cambiamenti dello stile di vita ma semplicemente l'uso dei farmaci, spesso a vita.
La mutazione di un particolare gene (FADS1) ha aiutato l'essere umano ad adattarsi alle diete post-rivoluzione agricola (circa 10 mila anni fa). Chi non ha questa mutazione dovrebbe probabilmente virare su una dieta più ricca in prodotti animali.
Questo gene permette l'elongazione dei grassi a catena corta, che si trovano nei vegetali, permettendo di fare a meno dei grassi animali che invece hanno catena più lunga
Grasse risate.
Vi è necessità di linee guida anche per i sottogruppi quindi.
Aggiornamento 18/7/2017
Aggiornamento 19/7/2017
La mutazione di un particolare gene (FADS1) ha aiutato l'essere umano ad adattarsi alle diete post-rivoluzione agricola (circa 10 mila anni fa). Chi non ha questa mutazione dovrebbe probabilmente virare su una dieta più ricca in prodotti animali.
Questo gene permette l'elongazione dei grassi a catena corta, che si trovano nei vegetali, permettendo di fare a meno dei grassi animali che invece hanno catena più lunga
Aggiornamento 20/7/2017
Chi pensa di conoscere tutto sull'alimentazione, conoscerebbe qualsiasi interazione tra cibo e corpo. 😅😅Grasse risate.
Aggiornamento 21/7/2017
Su Lancet viene pubblicata una review sulla EBM, mettendo in evidenza i punti forti ma anche quelli deboli.
Quali sono questi ultimi? Una fiducia troppo elevata nel metodo scientifico, in maniera troppo acritica, lo scoraggiamento del ragionamento clinico e un'eccessiva automazione nel prendere le decisioni (approcci eccessivamente algoritmici e rigidi).
I critici hanno notato che la cura di un particolare paziente "non può corrispondere a ciò che sembrano suggerire le prove migliori (medie)".
Si lamentano che l'EBM abbia trascurato gli aspetti umanistici e personali dell'assistenza medica e ha spostato la concentrazione lontano dall'individuo. In realtà l'EBM prevede la considerazione dell'individuo e dei suoi bisogni soggettivi, solo che spesso non li si applicano.
Un'altra critica che scaturisce è la minimizzazione dell'esperienza e del ragionamento personale in favore di un ragionamento basato su regole fisse. Questo può essere visto come oggettivizzazione, ma a volte può portare a fallire su alcuni.
Il processo di fissazione delle regole porta a ritardi, ma questo è fisiologico per avere decisioni condivise. In questi anni gli RCT sono stati spesso condotti dalle case farmaceutiche, e si è visto il pericolo di conflitto d'interesse. Sono state fissate delle regole per evitare interferenze, ma ovviamente è impossibile eliminarle.
Sottolineate queste criticità, il metodo rimane probabilmente il migliore.
Aggiornamento 24/7/2017
Una posizione degli endocrinologi americani chiarisce che l'effetto dei fitoestrogeni dipende dalla flora intestinale
Aggiornamento 24/7/2017
I bifidobatteri sono capaci di farci stare meglio: possono migliorare alcune condizioni come psoriasi, intestino irritabile, fibromialgia, ma anche quelle mentali come la depressione.
Tuttavia possono giocare un ruolo, tramite mimetismo molecolare, anche nella genesi delle malattie autoimmuni e in particolare tiroidite. Anche candidosi, alcuni lattobacilli, Toxoplasma, Borrelia, Yersinia, Clostridium botulinum, Rickettsia prowazekii, Helicobacter pylori, HCV e Treponema stimolano autoimmunità.
Perché i trial non sempre sono affidabili? non ci dicono su chi applicarli, ci informa John Hampton.
Ecco come meglio applicare la EBM al mondo reale
La nutrizione moderna è una scienza che ha meno di un secolo di storia, e sempre grandi aree di controversia
Il dott Ioannidis ci dice che la scienza epidemiologica nutrizionale ha bisogno di una forte riforma per essere una vera scienza.
Da un articolo di Willet e Hu, probabilmente i più famosi epidemiologi nutrizionali al mondo (assieme a Mozaffarian).
"L'ultimo mezzo secolo di ricerca nutrizionale si è espanso oltre la tradizionale ricerca nutrizionale basata principalmente sulla biochimica in vitro, modelli animali e studi di alimentazione a breve termine con fattori di rischio come risultati primari. Sebbene tali studi siano ancora parte integrante della ricerca nutrizionale, essi non collegano direttamente le diete con salute e malattia a lungo termine negli esseri umani. Le linee guida e le raccomandazioni dietetiche, fino a poco tempo fa, erano in parte basate su opinioni professionali che utilizzavano estrapolazioni attraverso specie e modelli sperimentali e prove umane limitate da piccoli studi di intervento o Cross-sectional (campionamento trasversale).
L'epidemiologia nutrizionale, basata sull'esperienza dell'epidemiologia in altri campi della salute pubblica, ha iniziato a fornire nuove importanti informazioni e ha avuto effetti sostanziali sulle diete a livello globale".
Un buon esempio di politica nutrizionale per l'epidemiologia è la sostanziale riduzione degli acidi grassi trans dagli oli parzialmente idrogenati. La combinazione di risultati coerenti di studi epidemiologici che dimostrano un'associazione tra grassi trans e malattie coronariche insieme a prove di studi controllati sull'alimentazione che mostrano effetti avversi sui lipidi nel sangue hanno fornito una sufficiente certezza del danno da vietare i grassi trans prodotti industrialmente. Questo è auspicabile anche per le bibite zuccherate.
L'epidemiologia nutrizionale è stata spesso criticata per l'imprecisa valutazione dietetica e l'utilizzo di studi osservazionali. La dieta umana è un'esposizione complessa e dinamica senza un metodo perfetto per quantificare tutti gli aspetti delle prese della dieta e dei comportamenti alimentari. Le preoccupazioni in merito alla misurazione della dieta sono state affrontate in molti studi che hanno confrontato questionari standardizzati con pesatura dettagliata e misurazione degli alimenti e con biomarker di assunzione. Per la maggior parte dei nutrienti e alimenti, i questionari di frequenza alimentare attentamente studiati funzionano sufficientemente bene da rilevare le associazioni importanti se esistono veramente Misurazioni ripetute della dieta sono particolarmente utili per ridurre gli errori casuali mentre rappresentano le abitudini alimentari a lungo termine e sono stati sviluppati metodi statistici per tenere conto degli errori sistematici.
Aggiungono sulla necessità di interventi politici: "Miglioramenti significativi nelle abitudini alimentari a lungo termine richiederanno cambiamenti politici tra cui tasse sulla bibite zuccherate, incentivi finanziari per la produzione e l'acquisto di alimenti sani, etichettatura degli alimenti, regolamentazione del marketing alimentare e creazione di ambienti scolastici e di lavoro sani.
La nutrizione nei programmi universitari di medicina è estremamente necessaria"
Viene inoltre chiarito come il futuro della nutrizione sarà l'approccio personalizzato
L'EBM non significa solo la migliore evidenza esterna (di altri) ma anche l'integrazione con la propria esperienza.
Un articolo sul Guardian spiega perché la medicina moderna, senza andare alle cause della malattia ma fermandosi al sintomo, non è la risposta ma la causa della sofferenza.
La somministrazione incauta di farmaci è al terzo posto come causa di morte dopo malattie cardiovascolari e tumori.
Le preferenze del paziente dovrebbero essere al centro delle cure, e ascoltarlo è fondamentale.
Una dura accusa all'EBM, un obiettivo mai centrato e troppo influenzato dai finanziamenti e dagli interessi e dai soldi che girano
Copio e incollo parte di un post di Giuseppe Cardillo
"una recente sentenza della Cassazione (ordinanza numero 30998/2018) sminuisce le linee-guida. Per i giudici le linee-guida non rappresentano un letto di Procuste insuperabile e anche la condotta del medico che non le segue può essere diligente. Infatti, se è vero che, in genere, è diligente una condotta conforme alle linee-guida mentre non lo è una condotta che non le segue, è altre-sì vero che una condotta può essere diligente anche se non si attiene alle linee-guida e può non esserlo anche se vi si attiene, quando le particolarità del caso di specie impongono di agire in tal modo.
"Sia l'EBM che la medicina personalizzata hanno i loro pregi e limiti, ma questi approcci si completano piuttosto che opporsi l'un l'altro. La promessa di un'assistenza personalizzata ai pazienti è una gran cosa e ha il potenziale per cambiare radicalmente l'assistenza sanitaria; tuttavia, sono necessarie ulteriori prove di alta qualità per guidare l'applicazione della medicina personalizzata in modo che i benefici superino i danni".
La guida alla comprensione delle differenze tra studi osservazionali e sperimentali.
Il 57% dei medici americani che scrivono le linee guida sui farmaci ha un conflitto di interesse, in media di circa 500 dollari.
Il 46% delle metanalisi ha conclusioni falsate dall'inserimento di dati falsi
Aggiornamento 20/4/2019
Alcuni docenti inglesi si sono divertiti ad analizzare l'evidenza scientifica nel campo della nutrizione, sottolineando che i metodi per sviluppare linee guida di pratica clinica non sono adatti per la nutrizione.
Esistono linee guida basate sulle prove e LG basate sul consenso: le seconde sono quelle con evidenza di grado inferiore.
Aggiornamento 27/7/2019
Quando non esistono prove di ricerca, ci si può basare sulle opinioni degli esperti, che non sono necessariamente dati oggettivi.
Peer-review non significa necessariamente affidabile. Infatti è capitato che le industrie facessero da ghostwriter (Monsanto) anche per importanti università come Harvard. Vi sono inoltre spesso criteri falsati nella scelta del revisore ecc.
Aggiornamento 13/8/2019
Stralci di un articolo scritto tra gli altri dal prof Ludwig, che da anni si batte per una migliore ricerca in nutrizione, e spiega come sia estremamente complicato dimostrare i fatti in nutrizione.
"Rispetto alla ricerca farmaceutica, gli studi che valutano la dieta o gli interventi dietetici per malattie croniche come l'obesità (da distinguere dalle sindromi da carenza di micronutrienti come lo scorbuto o il rachitismo) hanno sfide molto maggiori in termini di coerenza, controllo di qualità, possibili dati confondenti e interpretazione. Ad esempio, un placebo per un farmaco attivo può essere facilmente preparato, ma l'assegnazione a un particolare regime dietetico raramente può essere realmente mascherata. Inoltre, la dieta è altamente eterogenea, con una miriade di fattori interagenti e potenzialmente confondenti. Se un intervento aumenta l'assunzione da una categoria di alimenti, i partecipanti possono mangiare di meno da altre categorie di alimenti.
Inoltre, per qualsiasi tipo di dieta, esistono molte possibili variazioni. Ad esempio, una dieta povera di grassi include elevate quantità di zucchero? Una dieta ricca di proteine è a base vegetale o animale? Una dieta chetogenica ha un contenuto di grassi saturi irrealisticamente basso? Considerando che un farmaco in genere agisce attraverso uno o un numero limitato di vie biologiche, anche i cambiamenti discreti nella dieta (come il rapporto tra grassi e carboidrati) influenzeranno direttamente numerosi ormoni e percorsi metabolici che coinvolgono molti sistemi di organi".
"Cambiare una dieta è molto più difficile che prendere una pillola e l'aderenza agli interventi dietetici è più difficile da valutare (cioè, rispetto alla misurazione dei livelli di farmaco nel siero o nelle urine). Gli studi sull'alimentazione condotti negli ambulatori di metabolismo forniscono un'osservazione continua dei partecipanti a un'unità di ricerca e mirano a aggirare questo problema, ma lo fanno in condizioni ambientali artificiali che influenzano il comportamento alimentare, l'attività fisica, il livello di stress e probabilmente altri fattori che influenzano i risultati correlati alla dieta".
"Inoltre, molti fattori ambientali, psicologici e comportamentali possono influenzare il comportamento alimentare a breve termine, ma a lungo termine probabilmente prevalgono fattori biologici. Con la restrizione calorica, la fame aumenta e il tasso metabolico rallenta, e queste risposte biologiche adattive si oppongono alla perdita di peso in corso e minano l'aderenza dietetica a lungo termine. Per questo motivo, gli studi a breve termine (<1 mese per la ricerca meccanicistica e <1 anno per comportamentale studi), la stragrande maggioranza della nutrizione, possono rivelare solo fenomeni transitori di significato poco chiaro alla comprensione di come una dieta specifica moderi una malattia cronica per molti anni".
Si conclude spiegando come spesso gli studi non si inseriscano in un contesto di mondo reale ma sperimentale, e i finanziamenti siano molto bassi rispetto a quelli dell'industria farmaceutica. Che sarebbero comunque un investimento sulla salute e sulla prevenzione.
Da un articolo sull'uso delle evidenze scientifiche nella terapia nutrizionale
"Evidenze emergenti da recenti studi e revisioni sistematiche hanno messo in evidenza il significativo miglioramento clinico associato alla terapia nutrizionale medica mirata. La terapia nutrizionale medica dovrebbe ora essere considerata un intervento semplice, per lo più non invasivo ed economico con una sicurezza molto elevata nei pazienti. Queste conclusioni stanno diventando sempre più "basate sull'evidenza" anziché "guidate da esperti". Poiché il tema della malnutrizione è molto sfaccettato, sono necessari ulteriori studi per studiare il ruolo della dose, dei componenti nutrizionali, delle vie di introduzione e i tempi dell'intervento. Inoltre, la scienza potrebbe spostarsi maggiormente verso la "medicina personalizzata" in futuro. Fattori specifici della malattia (ad es. Comorbidità, decorso cronico o acuto), fattori specifici del paziente (età, sesso, elementi genetici) o biomarcatori nutrizionali potrebbero fornire informazioni sul fatto che un paziente debba beneficiare o meno della terapia nutrizionale. Di ulteriore interesse è anche l'influenza della terapia nutrizionale sul microbiota, che può svolgere un ruolo chiave. C'è anche ancora incertezza sul corso temporale ottimale della terapia nutrizionale medica (cioè, quando iniziare e per quanto tempo trattare). Tutte queste domande dovrebbero essere affrontate in ulteriori studi seguendo il concetto di medicina basata sull'evidenza. La terapia nutrizionale basata sull'evidenza ha avuto un viaggio difficile, ma ha un futuro promettente".
I problemi di trasparenza nella scienza
Secondo Alex Vasquez, le case farmaceutiche scelgono con cura i placebo: una sostanza buona quando si vuole dimostrare che una sostanza è inutile o dannosa, un placebo con effetto negativo se si vuol dimostrare che un farmaco fa bene
Tim Spector sul conflitto d'interessi, la correttezza degli studi scientifici sulla nutrizione e ssoprattutto sulla prevalenza della qualità del cibo sulla sua quantità (non tutte le calorie sono uguali)
Aggiornamento 2/8/2017
Secondo un nuovo studio italiano la dieta mediterranea previene i problemi cardiovascolari... ma solo nelle classi più agiate! Esse sono infatti in grado di scegliere prodotti migliori e più nutrienti
Gli studiosi hanno colto molto bene il succo: fare la dieta mediterranea non significa mangiare biscotti e pizza, ma alimenti ad alto tenore di antiossidanti, polifenoli e fibre.
Gli studi spesso non sono in grado di stabilire cosa sia realmente la dieta mediterranea, basta che ci siano i cereali. Le distanze di salute tra ricchi e poveri aumentano sempre più. Solo chi ha più soldi può permettersi cibo vero che previene veramente le malattie.
Aggiornamento 5/8/2017
In generale i fitoestrogeni sono sicuri, ma possono determinare ridotta fertilità maschile e problemi tiroidei in persone predisposte.
Aggiornamento 9/8/2017
Continuo a leggere da sedicenti esperti che assumiamo troppe vitamine, di cui il cibo moderno è ricchissimo, l'integrazione non serve, non gestisce nessuna malattia ecc, e la cosa peggiore è che molti nutrizionisti concordano. Ovviamente non è vero nulla, e una carenza di vitamine del gruppo B è spesso riscontrata ad esempio nella depressione, e la supplementazione aiuta a gestire la malattia. I danni di questi aspiranti divulgatori scientifici sono sotto gli occhi di tutti
Aggiornamento 4/9/2017
Il nuovo capo della CDC (Centro per il controllo delle malattie USA) pensa che Coca Cola sia un alleato nella lotta all'obesità. Forse hanno intenzione di chiudere, perché è l'unica cosa buona per la salute che potrebbero fare.
Aggiornamento 6/9/2017
Un nuovo articolo sulla personalizzazione della dieta: le idee più recenti in merito.
Aggiornamento 16/9/2017
Un articolo pubblicato su NEJM mette in evidenza le potenziali limitazioni degli RCT.
Hanno una forte valenza interna (in quel gruppo) ma scarsa esterna (in altri gruppi), ossia non si possono generalizzare le conclusioni a livello di popolazioni. Specie se si scelgono gruppi di persone ad alto rischio.
Non hanno un periodo sufficientemente lungo di studio, quindi mancano informazioni sui trattamenti lunghi (la perdita di efficacia dei vaccini per esempio, o alcuni effetti collaterali che diventano evidenti solo dopo periodi lunghi, o l'uso di alcuni antidiabetici).
Non possono essere utilizzati per improvvisi problemi (epidemie impreviste), malattie rare e nel caso di necessità di personalizzazione della terapia (quindi in nutrizione questo conta molto).
Alcuni provvedimenti molto utili, come le campagne contro il tabacco e, in Nuova Zelanda, l'osservazione che evitare di far dormire il bambino sull'addome previene la morte improvvisa in culla, vennero da studi osservazionali, che anticiparono di anni gli RCT.
Spesso gli RCT sovrastimano gli effetti positivi dei farmaci: è il caso del vaccino per l'influenza e della terapia postmenopausale ormonale.
Questi dati suggeriscono quindi di utilizzare più fonti per valutare gli studi.
Ad esempio per la questione sale da cucina, molti studi chiariscono che è opportuno ridurlo, ma alcuni che non sia da ridurre troppo. Però questi ultimi non sono ancora stati ben disegnati, per cui non possiamo ancora ritenerli sicuri. Lo studio della genomica fornirà dei dati utili per personalizzare le terapie e migliorare così i dati estratti dagli RCT, dati che devono essere oggettivabili in modo da prendere decisioni sicure per la salute pubblica.
Aggiornamento 18/9/2017
Il dott. Barnard chiarisce perché l'eccessiva eterogeneità degli studi nelle metanalisi (diversità di popolazioni, condizioni, qualità degli studi ecc) le rende a volte meno attendibili degli studi singoli
Anche il sito precicionnutrition.com conferma i motivi sulla confusione nella scienza nutrizionale: vengono aggiunte, tra le motivazioni, la non applicabilità degli studi ad una persona particolare e gli errori di misurazione.
Aggiornamento 28/9/2017
Gli antidepressivi inibitori SSRI (paroxetina e citalopram) sembrano agire più per effetto placebo
Gli antidepressivi inibitori SSRI (paroxetina e citalopram) sembrano agire più per effetto placebo
È probabile che la maggior parte degli studi pubblicati abbia conclusioni falsate da bias (errore) di progettazione dell'esperimento, analisi statistica ecc.
Il dott. Seigler per questo consiglia di concentrarsi sulla fisiologia e le vie metaboliche piuttosto che su conclusioni di studi, seppur grandi, ma non sempre affidabili
Aggiornamento 10/10/2017
Una revisione Cochrane ha concluso che non vi sono sufficienti prove dagli RCT per dire che i cereali integrali prevengono le malattie cardiovascolari.
In ogni caso non ha detto che fanno male, purtroppo a volte dimostrare qualcosa oltre ogni ragionevole dubbio è difficile, e come già detto più volte "assenza di evidenza non corrisponde a evidenza di assenza". Probabilmente le persone a cui non fanno bene compensano quelli a cui fanno bene (chi ha un microbiota integro)
L'evidenza da metanalisi può essere diretta o indiretta.
L'evidenza da metanalisi può essere diretta o indiretta.
Aggiornamento 15/10/2017
Un articolo che fa a pezzi il PURE Study, chiarendo che le associazioni non sono per le morti cardiovascolari, sono considerati soprattutto le fonti di carboidrati raffinati (povere di nutrienti), che già sapevamo aumentare la mortalità. Lo studio ha forte rischio di bias a causa degli aggiustamenti.
Cosa però possiamo imparare? forse i grassi sono meno pericolosi di quanto pensassimo, e una penuria di micronutrienti, che abbiamo da un'alimentazione ricca in carboidrati da fonti industriali aumenta la mortalità. Sottoporre queste scoperte a studi randomizzati sarà probabilmente impossibile
Aggiornamento 29/10/2017
Sono utili i farmaci contro l'obesità?
"l'applicazione farmacologica dei farmaci contro l'obesità continua ad essere un'arte, data la diversità nella risposta individuale a questi farmaci, nonostante una perdita media di peso statisticamente significativa maggiore del 5% (rispetto al solo trattamento di cambio di stile di vita) riportata negli studi clinici"
Aggiornamento 9/11/2017
Abbiamo un problema: non riusciamo a rispettare il criterio della riproducibilità in biologia. C'è un grado di incertezza insito nelle molecole biologiche.Aggiornamento 10/11/2017
Le raccomandazioni nutrizionali cambiano spesso, perché spesso cambiano i risultati degli studi: recentemente ad esempio è stato tolto il claim di salute cardiovascolare alle proteine della soia.
Facciamo sempre attenzione ai criteri di scientificità
Facciamo sempre attenzione ai criteri di scientificità
Aggiornamento 23/11/2017
Esistono almeno 3 tipi di ADHD, è chiaro che non tutte possono essere approcciate alla stessa maniera
Aggiornamento 5/12/2017
Bel servizio ieri di Report su alimentazione, longevità ecc. Spiega in modo semplice perché c'è confusione negli studio scientifici e la necessità di personalizzare la dieta
Aggiornamento 8/12/2017
Un articolo di JAMA che spiega bene perché c'è tanta confusione nella scienza della nutrizione: conflitto d'interessi, scienziati che cercano di portare avanti le proprie teorie, che spesso non valgono per tutti, sovrastima di alcuni effetti (carne su tumore e frutta in prevenzione), distorsione delle informazioni da parte di libri popolari ecc
Insomma è una scienza diversa dalle altre.
"Molte sostanze nutritive si presentano in molteplici forme che differiscono nell'attività biologica e diversi fattori possono alterare la loro biodisponibilità in modo da sollevare ostacoli nella loro valutazione.
Questi includono difficoltà specifiche nelle procedure di indagine, di valutazione nell'assunzione di cibo e con la selezione degli esiti (outcomes) degli studi appropriati, in quanto i risultati imperniati sul paziente possono verificarsi decenni dopo.
Le metodologie e i regolamenti per le sperimentazioni sui farmaci sono tuttavia applicabili agli esperimenti in nutrizione".
Ecco come meglio applicare la EBM al mondo reale
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| Textbook of Functional Medicine |
Aggiornamento 5/12/2017
Un articolo del collega Maurizio Tommasini spiega bene la differenza tra gli studi
Aggiornamento 25/12/2017
Gli errori comuni nella ricerca sull'obesità
Aggiornamento 8/1/2018
La scienza non è stabilire cosa è vero e cosa è falso, ma cosa è più probabile e cosa lo è meno, secondo il premio Nobel per la fisica Feynman.
Aggiornamento 2/2/2018
Il perché la medicina moderna si scontra spesso con miti, bufale ecc: alcuni scandali hanno fatto perdere credibilità
Aggiornamento 17/2/2018
Una revisione degli studi mette in dubbio l'idea che il colesterolo alto sia associato a malattie cardiovascolari (CVD) negli ultrasessantenni (in pratica ancora giovani oggi).
Queste le conclusioni dello studio:
"L''ipotesi del colesterolo' sembra essere in conflitto con la maggior parte dei criteri di causalità di Bradford-Hill, a causa della sua mancanza di gradiente biologico e coerenza. La nostra revisione fornisce la base per ulteriori ricerche sulla causa dell'aterosclerosi e delle CVD e anche per una nuova valutazione delle linee guida per la prevenzione cardiovascolare, in particolare perché i benefici del trattamento con statine possono essere stati ingigantiti"
Aggiornamento 14/3/2018
È difficile capire se le statine sono realmente efficaci, in particolare fare un bilancio dei rischi e dei benefici, perché non sarebbe eticamente corretto fare dei trial molto lunghi con placebo. La chiave dovrebbe sempre essere la individualizzazione del trattamento
Aggiornamento 4/4/2018
Alcuni propongono di abbassare la soglia di significatività statistica a 0,005, riducendo la probabilità di errore.
Aggiornamento 16/4/2018
Un post del dott Giordano sull'argomento.
QUESTIONI DI EPISTEMOLOGIA MEDICA. L’evidence based medicine (EBM) ha in una certa misura falsificato la qualità della formazione scientifica dei medici.
Del resto, se è vero che la metodologia statistica decide e governa i trial clinici, allora il fatto che medici si aspettano ad esempio di poter confutare (stabilire) l’efficacia di un trattamento medico-farmacologico per via di inferenza statistica, ha poco di scientifico. Come si può pensare di provare empiricamente che un trattamento è efficace o meno, prescindendo dalle conoscenze scientifiche di riferimento, senza un modello di spiegazione? È ridicolo.
Eppure è quello che si insegna ai medici, i quali non apprendono che un’ipotesi confutata o corroborata è migliore di un'altra anche sulla base di una conoscenza di sfondo, ma solo per quanto si allontana l’osservazione che fanno dal puro caso (p value), ovvero quanto è invalidata l’ipotesi nulla.
Dimenticando cioè che il valore arbitrario scelto per p, in base al quale si confuta l’ipotesi nulla, non dice che l’ipotesi alternativa preferita sia quella giusta, ma solo che è una delle tante possibilità migliori dell’ipotesi nulla.
L’alternativa esiste, ed è l’inferenza bayesiana. Dominando il fattore di Bayes, invece del p value, è semplificata l’integrazione di dati statistici e di conoscenze biologiche o di altro tipo disponibili, e si capisce meglio il ruolo del dato statistico nel giudizio medico.
Il fattore di Bayes è un rapporto tra probabilità e richiede due ipotesi, nel senso che per essere contro l’ipotesi nulla deve essere a favore di un’ipotesi alternativa. Il fattore di Bayes è una comparazione tra quanto bene due ipotesi predicono i dati.
L’ipotesi che li predice meglio si dice che ha più sostegno empirico, e non si ragiona quindi in termini di probabilità di errore, come si fa oggi comunemente. Ahimé!
Quando la giustificazione per un intervento clinico si sgancia dai principi di base della scienza, qualsiasi risultato positivo ottenuto negli studi clinici è più ragionevolmente ascrivibile a ipotesi (generalmente all’effetto placebo) diverse dall’ipotesi sotto controllo, che comunemente è l’efficacia specifica dell’intervento.
Questo perché, come dicevamo, un basso valore di p ci dice solo che l’ipotesi nulla è peggiore di quella sotto esame.
Non che quest’ultima sia vera.
Se non si riforma la statistica utilizzata e insegnata agli studenti di medicina, chiarendone i limiti epistemologici, si continueranno a generare medici che non hanno compreso o fanno tanta confusione sulla natura del metodo scientifico e che cercheranno prove per l’efficacia di trattamenti fondati su ipotesi in realtà infondate dalla falsificazione mancata del modello di spiegazione - sempre che sia presente.
Aggiornamento 6/6/2018
Viene proposto di abbassare il P-value a 0,005 (ridotto di 10 volte) per ridurre la probabilità di errori e interpretazioni sbagliate negli studi
Aggiornamento 13/6/2018
L'uso dei dati genetici può migliorare l'affidabilità degli studi osservazionali, soprattutto quando gli RCT non possono essere fatti
Aggiornamento 26/6/2018
La nutrizione moderna è una scienza che ha meno di un secolo di storia, e sempre grandi aree di controversia
Aggiornamento 27/6/2018
Si ribadisce in un'analisi l'incertezza della scienza nutrizionale nel dare linee guida corrette, in particolare nel diabete. L'evidenza è sparsa per molti alimenti/fattori nutrizionali.
Le diete low carb non sono necessariamente le migliori, così come l'approccio mediterraneo.
Sembra importante ridurre al massimo cereali raffinati e zuccheri aggiunti, insieme alle carni processate.
Anche l'uso degli oli tropicali (palma ecc) non ha evidenze univoche, così come il pesce a causa delle contaminazioni.
Aggiornamento 4/7/2018
Alcune considerazioni sulla complicata scienza della nutrizione .
Normalmente la prevenzione della malattie è assicurata da aumento di frutta, verdura, pesce, cereali integrali e riduzione di carni rosse e lavorate e zuccheri aggiunti.
Frutta oleosa, legumi, latticini fermentati, caffè e olio d'oliva probabilmente conferiscono protezione.
L'evidenza viene però da studi con limitazioni (osservazionali e prospettici), e nuovi metodi di indagine sono probabilmente necessari ma applicare gli studi controllati e randomizzati (quelli più affidabili) è spesso difficile.
Le diete vegetariane sono sane se fatte con cibi non industriali, la dieta paleo è inversamente associata alla mortalità, ma meno della mediterranea
Normalmente la prevenzione della malattie è assicurata da aumento di frutta, verdura, pesce, cereali integrali e riduzione di carni rosse e lavorate e zuccheri aggiunti.
Frutta oleosa, legumi, latticini fermentati, caffè e olio d'oliva probabilmente conferiscono protezione.
L'evidenza viene però da studi con limitazioni (osservazionali e prospettici), e nuovi metodi di indagine sono probabilmente necessari ma applicare gli studi controllati e randomizzati (quelli più affidabili) è spesso difficile.
Le diete vegetariane sono sane se fatte con cibi non industriali, la dieta paleo è inversamente associata alla mortalità, ma meno della mediterranea
Aggiornamento 14/7/2018
Anche Kresser critica l'utilizzo degli studi osservazionali in nutrizione, a causa degli errori nei questionari di frequenza di assunzione dei cibi, chiarisce che non esiste una dieta che va bene per tutti e invita a concentrarsi sui cibi veri
Aggiornamento 17/7/2018
La randomizzazione mendeliana è un metodo che mette in correlazione la genetica con gli studi osservazionali, riducendo il loro rischio di errore. Il grado di certezza di questo metodo si colloca al di sotto degli RCT
Ancora dibattito sull'EBM, utile ma non sempre facile da applicare a casi singoli
Aggiornamento 20/8/2018
Gli RCT rimangono il meglio per valutare l'efficacia di un metodo, soprattutto i farmaci, ma i risultati non sono così facilmente trasferibili nella vita reale.
L'FDA sta valutando se e come usare il metodo sentinella, che comprende l'uso degli studi osservazionali e la RWE (real world evidence, basata sulle osservazioni degli specialisti del campo che riportano eventuali effetti avversi).
Aggiornamento 23/8/2018
Lancet colpisce ancora. Pubblicato lo studio che fa scalpore secondo cui le diete low carb farebbero male e accorcino la vita.
Fa il paio con il PURE che diceva il contrario.
Chris Kresser spiega le limitazioni dello studio, il solito studio osservazionale basato su questionari, fattori confondenti non adeguatamente controllati, scarsa considerazione della qualità del cibo, bias di conferma dovuto a metanalisi da studi molto diversi tra loro
Aggiornamento 11/9/2018
Gli studi caso-controllo possono essere (un tipo di studio osservazionale) usati per indirizzare gli RCT
Il dott Ioannidis ci dice che la scienza epidemiologica nutrizionale ha bisogno di una forte riforma per essere una vera scienza.
Aggiornamento 21/9/2018
A causa di dissidi sulla valutazione scientifica dei vaccini, in particolare su quello per l'HPV (papilloma virus), un professore denuncia la mancanza di affidabilità della collaborazione Cochrane, accusata di conflitto d'interessi per quanto riguarda alcuni revisori. Qualcuno si azzarda a dire che c'è una crisi morale nella Cochrane.
Aggiornamento 14/10/2018
Il mondo degli RCT è diverso dalla vita reale, soprattutto perché molte persone che negli RCT sarebbero scartate poi vanno a prendere il farmaco nella vita reale. E per questo è necessaria la sorveglianza postmarketing, nel quale si usano invece studi osservazionali, che pur essendo inferiori nella scala gerarchica dell'evidenza sono insostituibili e integrano le informazioni. Grazie a questi molti farmaci sono stati poi tolti dal mercato
Aggiornamento 1/11/2018
I limiti degli RCT spiegati
Aggiornamento 2/11/2018
Da un articolo di Willet e Hu, probabilmente i più famosi epidemiologi nutrizionali al mondo (assieme a Mozaffarian).
"L'ultimo mezzo secolo di ricerca nutrizionale si è espanso oltre la tradizionale ricerca nutrizionale basata principalmente sulla biochimica in vitro, modelli animali e studi di alimentazione a breve termine con fattori di rischio come risultati primari. Sebbene tali studi siano ancora parte integrante della ricerca nutrizionale, essi non collegano direttamente le diete con salute e malattia a lungo termine negli esseri umani. Le linee guida e le raccomandazioni dietetiche, fino a poco tempo fa, erano in parte basate su opinioni professionali che utilizzavano estrapolazioni attraverso specie e modelli sperimentali e prove umane limitate da piccoli studi di intervento o Cross-sectional (campionamento trasversale).
L'epidemiologia nutrizionale, basata sull'esperienza dell'epidemiologia in altri campi della salute pubblica, ha iniziato a fornire nuove importanti informazioni e ha avuto effetti sostanziali sulle diete a livello globale".
Un buon esempio di politica nutrizionale per l'epidemiologia è la sostanziale riduzione degli acidi grassi trans dagli oli parzialmente idrogenati. La combinazione di risultati coerenti di studi epidemiologici che dimostrano un'associazione tra grassi trans e malattie coronariche insieme a prove di studi controllati sull'alimentazione che mostrano effetti avversi sui lipidi nel sangue hanno fornito una sufficiente certezza del danno da vietare i grassi trans prodotti industrialmente. Questo è auspicabile anche per le bibite zuccherate.
L'epidemiologia nutrizionale è stata spesso criticata per l'imprecisa valutazione dietetica e l'utilizzo di studi osservazionali. La dieta umana è un'esposizione complessa e dinamica senza un metodo perfetto per quantificare tutti gli aspetti delle prese della dieta e dei comportamenti alimentari. Le preoccupazioni in merito alla misurazione della dieta sono state affrontate in molti studi che hanno confrontato questionari standardizzati con pesatura dettagliata e misurazione degli alimenti e con biomarker di assunzione. Per la maggior parte dei nutrienti e alimenti, i questionari di frequenza alimentare attentamente studiati funzionano sufficientemente bene da rilevare le associazioni importanti se esistono veramente Misurazioni ripetute della dieta sono particolarmente utili per ridurre gli errori casuali mentre rappresentano le abitudini alimentari a lungo termine e sono stati sviluppati metodi statistici per tenere conto degli errori sistematici.
Aggiungono sulla necessità di interventi politici: "Miglioramenti significativi nelle abitudini alimentari a lungo termine richiederanno cambiamenti politici tra cui tasse sulla bibite zuccherate, incentivi finanziari per la produzione e l'acquisto di alimenti sani, etichettatura degli alimenti, regolamentazione del marketing alimentare e creazione di ambienti scolastici e di lavoro sani.
La nutrizione nei programmi universitari di medicina è estremamente necessaria"
Viene inoltre chiarito come il futuro della nutrizione sarà l'approccio personalizzato
Aggiornamento 17/11/2018
L'EBM non significa solo la migliore evidenza esterna (di altri) ma anche l'integrazione con la propria esperienza.
Un articolo sul Guardian spiega perché la medicina moderna, senza andare alle cause della malattia ma fermandosi al sintomo, non è la risposta ma la causa della sofferenza.
La somministrazione incauta di farmaci è al terzo posto come causa di morte dopo malattie cardiovascolari e tumori.
Le preferenze del paziente dovrebbero essere al centro delle cure, e ascoltarlo è fondamentale.
Aggiornamento 19/11/2018
Aggiornamento 12/12/2018
Copio e incollo parte di un post di Giuseppe Cardillo
"una recente sentenza della Cassazione (ordinanza numero 30998/2018) sminuisce le linee-guida. Per i giudici le linee-guida non rappresentano un letto di Procuste insuperabile e anche la condotta del medico che non le segue può essere diligente. Infatti, se è vero che, in genere, è diligente una condotta conforme alle linee-guida mentre non lo è una condotta che non le segue, è altre-sì vero che una condotta può essere diligente anche se non si attiene alle linee-guida e può non esserlo anche se vi si attiene, quando le particolarità del caso di specie impongono di agire in tal modo.
Visto che, quindi, le linee-guida non assurgono a parametro rigido e insuperabile di valutazione del comportamento del medico, per la Corte di cassazione non può ritenersi idonea, di per sé, la valutazione di condotta colposa del sanitario che abbia agito senza rispettare le linee-guida.
Aggiornamento 19/11/2018
Gli RCT hanno diverse limitazioni quando traslati nel mondo reale: fattori confondenti fatti prima dell'esecuzione, finanziamenti dall'industria, non sono appropriati per tutte le ricerche, mancanza di regolazione nelle procedure.
Aggiornamento 27/12/2018
La guida alla comprensione delle differenze tra studi osservazionali e sperimentali.
Il 57% dei medici americani che scrivono le linee guida sui farmaci ha un conflitto di interesse, in media di circa 500 dollari.
Aggiornamento 2/1/2019
Peter C. Gøtzsche, ex fondatore della Cochrane, insiste sulla sua persecuzione fatta a causa delle denunce sulle reazioni avverse neurologiche del vaccino HPV
Aggiornamento 2/2/2019
Il 46% delle metanalisi ha conclusioni falsate dall'inserimento di dati falsi
Aggiornamento 20/4/2019
Alcuni docenti inglesi si sono divertiti ad analizzare l'evidenza scientifica nel campo della nutrizione, sottolineando che i metodi per sviluppare linee guida di pratica clinica non sono adatti per la nutrizione.
I quesiti nutrizionali a cui dare risposta, più che la disponibilità di prove, dovrebbero guidare l'orientamento nutrizionale. Infatti gli studi già fatti possono essere pesantemente influenzati dall'industria che li ha finanziati, che ha interesse che si coprano alcuni argomenti e si trascurino altri.
"La mancanza di trasparenza sulle fonti di finanziamento rende difficile studiare le differenze tra la ricerca con e senza sponsorizzazione del settore. Ma basta leggere Coca-Cola e e seguirne il percorso sui progetti finanziati e pubblicazioni per capirlo. Insieme con un focus sulla ricerca di singoli nutrienti, oltre il 40% dei progetti finanziati dalla Coca-Cola si concentra sull'attività fisica, suggerendo che l'azienda ha tentato di spostare l'attenzione dal ruolo delle bevande zuccherate nell'obesità sul ruolo della sedentarietà".
"La mancanza di trasparenza sulle fonti di finanziamento rende difficile studiare le differenze tra la ricerca con e senza sponsorizzazione del settore. Ma basta leggere Coca-Cola e e seguirne il percorso sui progetti finanziati e pubblicazioni per capirlo. Insieme con un focus sulla ricerca di singoli nutrienti, oltre il 40% dei progetti finanziati dalla Coca-Cola si concentra sull'attività fisica, suggerendo che l'azienda ha tentato di spostare l'attenzione dal ruolo delle bevande zuccherate nell'obesità sul ruolo della sedentarietà".
Così gli studi sono soprattutto incentrati sulle "necessità" dell'industria e non necessariamente della collettività. Si deve inoltre utilizzare le ipotesi per verificare i meccanismi causali. Identificare inoltre il tipo di evidenza di cui si ha bisogno. Integrare le informazioni da studi su animali, osservazionali e d'intervento.
Alterazioni dell'evidenza, non utilizzo del GRADE (classificazione del rischio di errore di uno studio nelle metanalisi) sono altri problemi che riducono l'attendibilità.
I trial randomizzati presentano diversi problemi quando si studia l'esposizione a un nutriente o gli interventi nutrizionali, sebbene i progressi nella progettazione degli studi, come le prove pragmatiche, possano aiutare a migliorare i problemi relativi alla generalizzabilità dei risultati. "Coinvolgere i soggetti interessati e chi decide politicamente nel miglioramento dei metodi di revisione sistematica in nutrizione renderà le revisioni alla base delle linee guida nutrizionali più rigorose, trasparenti, utilizzabili e pertinenti".
Aggiornamento 15/5/2019
La CocaCola ha versato 8 milioni di euro negli scorsi anni a ricercatori e medici per tentare di smentire o attenuare il legame tra bibite zuccherate e obesità.
Ogni volta che un medico vi dice che la Coca Cola non fa ingrassare, ma che il vostro bambino è grasso perché sedentario, potrebbe essere dovuto al fatto che ha preso i soldi dall'industria. La sfiducia delle persone nella scienza nasce da queste cose.
Ogni volta che un medico vi dice che la Coca Cola non fa ingrassare, ma che il vostro bambino è grasso perché sedentario, potrebbe essere dovuto al fatto che ha preso i soldi dall'industria. La sfiducia delle persone nella scienza nasce da queste cose.
Aggiornamento 10/6/2019
Marion Nestle ha deciso di segnalare gli articoli in conflitto d'interesse. Questa settimana segnala una revisione finanziata dai produttori di latte in cui si dimostra che i latticini proteggono dal diabete, scrivendo che "è possibile prevedere le conclusioni di uno studio conoscendo lo sponsor".
Approfondimenti nel suo libro "The unsavory truth"
Le metanalisi possono avere un "metaconflitto" d'interesse, quando i loro autori hanno interessi finanziari o discutono i i loro stessi lavori
I produttori di cereali USA cercano di far passare i colpevoli cereali raffinati per innocenti, e dannosi solo perché associati ad altri alimenti come carni rosse processate ecc. Marion Nestle li mette al loro posto.
A volte gli RCT non sono utilizzabili nella vita reale perché escludono alcune categorie, come le persone molto anziane.
Aggiornamento 2/7/2019
Approfondimenti nel suo libro "The unsavory truth"
Aggiornamento 24/6/2019
Aggiornamento 2/7/2019
Aggiornamento 12/7/2019
Aggiornamento 2/7/2019
Aggiornamento 27/7/2019
Quando non esistono prove di ricerca, ci si può basare sulle opinioni degli esperti, che non sono necessariamente dati oggettivi.
Aggiornamento 9/8/2019
Aggiornamento 13/8/2019
Stralci di un articolo scritto tra gli altri dal prof Ludwig, che da anni si batte per una migliore ricerca in nutrizione, e spiega come sia estremamente complicato dimostrare i fatti in nutrizione.
"Rispetto alla ricerca farmaceutica, gli studi che valutano la dieta o gli interventi dietetici per malattie croniche come l'obesità (da distinguere dalle sindromi da carenza di micronutrienti come lo scorbuto o il rachitismo) hanno sfide molto maggiori in termini di coerenza, controllo di qualità, possibili dati confondenti e interpretazione. Ad esempio, un placebo per un farmaco attivo può essere facilmente preparato, ma l'assegnazione a un particolare regime dietetico raramente può essere realmente mascherata. Inoltre, la dieta è altamente eterogenea, con una miriade di fattori interagenti e potenzialmente confondenti. Se un intervento aumenta l'assunzione da una categoria di alimenti, i partecipanti possono mangiare di meno da altre categorie di alimenti.
Inoltre, per qualsiasi tipo di dieta, esistono molte possibili variazioni. Ad esempio, una dieta povera di grassi include elevate quantità di zucchero? Una dieta ricca di proteine è a base vegetale o animale? Una dieta chetogenica ha un contenuto di grassi saturi irrealisticamente basso? Considerando che un farmaco in genere agisce attraverso uno o un numero limitato di vie biologiche, anche i cambiamenti discreti nella dieta (come il rapporto tra grassi e carboidrati) influenzeranno direttamente numerosi ormoni e percorsi metabolici che coinvolgono molti sistemi di organi".
"Cambiare una dieta è molto più difficile che prendere una pillola e l'aderenza agli interventi dietetici è più difficile da valutare (cioè, rispetto alla misurazione dei livelli di farmaco nel siero o nelle urine). Gli studi sull'alimentazione condotti negli ambulatori di metabolismo forniscono un'osservazione continua dei partecipanti a un'unità di ricerca e mirano a aggirare questo problema, ma lo fanno in condizioni ambientali artificiali che influenzano il comportamento alimentare, l'attività fisica, il livello di stress e probabilmente altri fattori che influenzano i risultati correlati alla dieta".
"Inoltre, molti fattori ambientali, psicologici e comportamentali possono influenzare il comportamento alimentare a breve termine, ma a lungo termine probabilmente prevalgono fattori biologici. Con la restrizione calorica, la fame aumenta e il tasso metabolico rallenta, e queste risposte biologiche adattive si oppongono alla perdita di peso in corso e minano l'aderenza dietetica a lungo termine. Per questo motivo, gli studi a breve termine (<1 mese per la ricerca meccanicistica e <1 anno per comportamentale studi), la stragrande maggioranza della nutrizione, possono rivelare solo fenomeni transitori di significato poco chiaro alla comprensione di come una dieta specifica moderi una malattia cronica per molti anni".
Si conclude spiegando come spesso gli studi non si inseriscano in un contesto di mondo reale ma sperimentale, e i finanziamenti siano molto bassi rispetto a quelli dell'industria farmaceutica. Che sarebbero comunque un investimento sulla salute e sulla prevenzione.
Aggiornamento 23/8/2019
La Bayer pagava per screditare giornalisti e attivisti che pubblicavano contro di lei. Si è arrivati addirittura a spiare il cantante Neil Young. Anche Google ha preso soldi per indirizzare le ricerche. A volte sembra che i colleghi prendano soldi, ma semplicemente qualcuno è così scemo che fa le parti di Monsanto anche gratis.
L'ACP, associazione dei medici americani, ha emesso nuove linee guida per evitare i conflitti d'interesse. chi ha ricevuto soldi nei 3 anni precedenti non potrà partecipare alla stesura, chi ha interessi intellettuali non potrà votare l'approvazione.
Aggiornamento 30/8/2019
L'ACP, associazione dei medici americani, ha emesso nuove linee guida per evitare i conflitti d'interesse. chi ha ricevuto soldi nei 3 anni precedenti non potrà partecipare alla stesura, chi ha interessi intellettuali non potrà votare l'approvazione.
Aggiornamento 5/10/2019
In questi giorni si discute molto su una linea guida emessa da un gruppo di ricercatori indipendenti secondo cui non vale la pena modificare il consumo di carne rossa e/o processata, perché tali modifiche avrebbero basso impatto sulla salute pubblica e le persone non avrebbero tanta voglia di farle. Secondo un documento di Harvard T.H. Chan School of Public Health queste raccomandazioni non sono il linea con l'evidenza scientifica attuale, sia per quanto riguarda la salute sia l'ambiente."Per migliorare sia la salute umana che la sostenibilità ambientale, è importante adottare modelli dietetici ricchi di cibi sani a base vegetale e relativamente bassi in carni rosse e trasformate". Lo stimato collega Maurizio Tommasini prova a fare un po' di chiarezza.
Mi segnala inoltre Renata Alleva che il principale autore non ha segnalato di esser stato dipendente dell'industria della carne. Un articolo in pieno conflitto d'interessi insomma.
Aggiornamento 15/10/2019
Rischi e vantaggi dell'uso delle metanalisi di studi prospettici.
Mi segnala inoltre Renata Alleva che il principale autore non ha segnalato di esser stato dipendente dell'industria della carne. Un articolo in pieno conflitto d'interessi insomma.
Aggiornamento 15/10/2019
Rischi e vantaggi dell'uso delle metanalisi di studi prospettici.
Aggiornamento 15/1/2020
Anche JAMA parla del caso di Annals sulla carne rossa, chiarendo perché è difficile fare ricerca sulla nutrizione e insistendo sul conflitto d'interessi, che probabilmente colpisce anche chi sembra indipendente (Harvard)
Aggiornamento 27/1/2020
L'uso del "cieco" nei trial non è necessariamente un gold standard e in certi casi riduce l'attendibilità dello studio
Aggiornamento 17/2/2020
Aggiornamento 17/2/2020
Aggiornamento 14/3/2020
Tra le diete di esclusione che funzionano nella sindrome dell'intestino irritabile, FODMAP e glutenfree. È difficile valutarne l'efficacia in studi sulla popolazione anche perché bisognerebbe trovare alimenti inerti da usare nella popolazione di controllo
Le diete funzionano attraverso vari meccanismi, come un effetto diretto del cibo, il cambiamento del microbiota intestinale e l'attivazione immunitaria.
Solitamente le persone con IBS hanno carenza di bifidobatteri e eccesso di Enterobatteriacee e Bacteroides. La dieta FODMAP può anche indurre carenza di bifidi, che può essere corretta sinergicamente con i probiotici. I classici test allergici sulle Ig-E non sono in grado di mettere in evidenza l'infiammazione e la risposta immunologica al cibo nell'intestino irritabile. Il grano può indurre infiammazione non solo tramite il glutine, ma anche con l'ATI (inibitore della tripsina), e questo succede soprattutto in caso di carenza di Pseudomonas e lattobacilii (rispettivamente), inducendo risposte immunitarie innate e aumentando la permeabilità intestinale, l'attivazione colinergica e la dismotilità intestinale.
Aggiornamento 22/3/2020
L'uso di biomarker potrebbe migliorare la credibilità degli studi
Aggiornamento 25/3/2020
In un campione di oncologi americani, 2/3 di essi hanno ricevuto compensi dall'industria. Il 10% ha preso più dall'industria più di quanto prendesse come medico. Lo studio si conclude col consiglio di limitare i compensi
Aggiornamento 31/3/2020
L'articolo di JASN sul conflitto d'interessi in nutrizione
Aggiornamento 9/4/2020
Precisando che non ci sono validazioni da studi sull'uomo, un team di scienziati ha riassunto le possibili integrazioni e comportamenti per prevenire e gestire il coronavirus della COVID19, basandosi sulle conoscenze attuali (cioè poche) e sull'attivazione dell'inflammasoma NLRP3, alla base molecolare della malattia.
Innanzitutto sonno adeguato e riduzione dello stress migliorano le difese immunitarie.
A livello nutrizionale
⋆ lo zinco riduce il rischio di ingresso nella cellula dei coronavirus e la loro virulenza
⋆ vari flavonoidi presenti in frutta e verdura, come baicalina, liquiritigenina, quercetina, miricetina, apigenina, curcumina, EGCG (tè verde), hanno presentato attività antivirale in vitro, e "almeno 5-7 porzioni di verdura e 2-3 porzioni di frutta al giorno forniscono una varietà di flavonoidi e sono considerati una pietra angolare di una dieta anti-infiammatoria".
⋆ vitamina C
⋆ melatonina
⋆ sambuco (da togliere in caso di positività al virus)
⋆ vitamina D
riducono l'inflammasoma.
Anche larice, echinacea e funghi medicinali vanno evitati perché possono peggiorare la "tempesta di citochine" tipica della malattia, mentre aglio, astragalo e menta piperita sono ritenuti sicuri.
L'articolo si conclude con "Le informazioni e la comprensione su COVID-19 continuano a cambiare rapidamente. Ti invitiamo a formulare raccomandazioni integrative con attenzione e tenendo conto dei meccanismi sia dell'infezione COVID-19 sia dell'intervento previsto. È anche importante ribadire che ad oggi non esistono strategie di prevenzione o trattamento integrative clinicamente basate sull'evidenza per l'infezione da COVID-19".
Aggiornamento 19/5/2020
La frase tipicamente usata nella EBM, "non vi sono prove per suggerire...", potrebbe essere ambigua e utilizzata impropriamente, perché assenza di evidenza non significa evidenza di assenza (di prove).
Aggiornamento 30/6/202
Tim Spector sul conflitto d'interessi, la correttezza degli studi scientifici sulla nutrizione e ssoprattutto sulla prevalenza della qualità del cibo sulla sua quantità (non tutte le calorie sono uguali)
Aggiornamento 2/8/2020
Qualche anno fa la permeabilità intestinale era ritenuta roba antiscientifica da naturopati, oggi sappiamo che è alla base di malattie autoimmuni come sclerosi multipla, lupus e diabete di tipo 1. Complimenti a chi aveva anticipato i tempi. Lo stress è uno dei tanti fattori che la attiva, permettendo ad un microbiota alterato (o ai suoi metaboliti) di entrare nel circolo sanguigno e infiammare il corpo, attraverso il suo mediatore cortisolo.
Aggiornamento 3/8/2020
Nutrizione personalizzata, o meglio definita come nutrizione di precisione. È sempre più evidente che in alimentazione non esiste "un vestito che stia bene a tutti". Infatti "le persone differiscono nelle loro esigenze e risposte ai nutrienti e alle molecole bioattive nella dieta. Numerosi input contribuiscono all'eterogeneità metabolica (comprese le variazioni di genetica, epigenetica, microbioma, stile di vita, assunzione di dieta ed esposizione ambientale). L'alimentazione di precisione non riguarda lo sviluppo di prescrizioni uniche per le singole persone, ma piuttosto la stratificazione delle persone in diversi sottogruppi della popolazione sulla base di biomarcatori delle fonti di variazione metabolica sopra elencate e quindi l'utilizzo di questa stratificazione per stimare meglio le esigenze dietetiche dei diversi sottogruppi, consentendo così migliori consigli e interventi dietetici".
Per fare alcuni esempi, alcune donne hanno necessità di introdurre più DHA (omega 3), soprattutto in gravidanza, perché la sua sintesi endogena è scarsa. Altre donne, con estrogeni bassi, soprattutto dopo la menopausa, non riescono a produrre colina, che diventa in questo modo un nutriente essenziale. Ad alcune persone il colesterolo sale coi carboidrati, mentre ad altre con la dieta ricca in grassi. I test commerciali non appaiono ancora affidabili perché analizzano solo poche varianti di vie metaboliche che ne hanno diverse.
Aggiornamento 3/9/2020
Come mai alcuni studi dicono che le bibite gassate non fanno male, nell'ambito di una dieta bilanciata, o che i bambini che mangiano caramelle sono più magri? Semplicemente questi dati vengono da studi pagati dall'industria alimentare
Aggiornamento 13/9/2020
Nelle malattie autoimmuni il microbiota intestinale è alterato e questo contribuisce alla malattia, e il suo studio è implicato come potenziale bersaglio per la diagnosi, la prognosi e il trattamento della malattia. Tra le malattie coinvolte artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico (LES), spondiloartrite, sindrome di Sjögren primaria e malattia di Behçet.
I meccanismi includono traslocazione microbica anormale (passaggio dall'intestino al sangue di sostanze infiammatorie a causa di permeabilità intestinale), mimetismo molecolare (somiglianza di strutture microbiche con proteine self, innescando una risposta immunitaria contro le proprie strutture) e disregolazione dell'immunità sia locale che sistemica. Anche la candida può innescare mimetismo molecolare.
L'aggiustamento della dieta, il trattamento con prebiotici e/o probiotici, trapianto microbico e altri interventi basati sul microbiota intestinale possono essere trattamenti supplementari per le malattie autoimmuni e sono ancora in fase di studio.
La direzione futura del trattamento dell'autoimmunità basato sul microbiota dovrebbe essere su misura del paziente.
L'aggiustamento della dieta è un modo ideale per modulare il microbiota intestinale patogeno, con pochi effetti negativi. Finora, nessuna dieta specifica si è confermata come benefica per i pazienti con autoimmunità e una dieta rigorosa spesso ha una scarsa compliance del paziente. Sono stati anche suggeriti e testati prebiotici e probiotici, con risultati iniziali incoraggianti. Tra i probiotici solitamente lattobacilli e bifidi possono aiutare.
Lactobacillus casei per esempio può essere benefico per l'artrite, riducendo la degradazione articolare. Tuttavia il quadro è complicato e anche alcuni bifidi e lattobacilli (adolescentis e animalis) possono innescare risposte autoimmuni.
Aggiornamento 19/11/2020
Alcuni suggerimenti per la divulgazione scientifica
Interessante post sui bias cognitivi, in questo caso nel campo dei vaccini
Aggiornamento 20/12/2020
Gli studi pubblicati che sono finanziati dall'industria alimentare hanno più probabilità di dar risultati favorevoli all'industria stessa.
"Il 13,4% degli articoli di ricerca sottoposti a revisione paritaria nelle prime 10 riviste di nutrizione e dietetica più citate del 2018 riportava il coinvolgimento dell'industria alimentare. Il coinvolgimento dell'industria alimentare ha abbracciato una serie di settori industriali, con la produzione di alimenti trasformati, la produzione di integratori alimentari e il latte più spesso rappresentati. La stragrande maggioranza del coinvolgimento dell'industria proveniva da grandi società e associazioni di categoria/industria, piuttosto che da piccole società. La proporzione di articoli con risultati considerati favorevoli all'industria alimentare era sostanzialmente più alta tra gli articoli con coinvolgimento dell'industria alimentare (55,6%) rispetto a un campione casuale di quelli senza (9,7%), con la differenza ancora più marcata dove il coinvolgimento dell'industria negli studi era più diretto (affiliazioni di autori o finanziamenti diretti per lo studio). La percentuale di articoli considerati sfavorevoli agli interessi dell'industria alimentare era simile tra gli articoli con il coinvolgimento dell'industria alimentare e il campione casuale di quegli articoli senza. [...] Il coinvolgimento dell'industria alimentare nella ricerca nutrizionale sottoposta a revisione tra pari è comune e i risultati della maggior parte degli studi con il coinvolgimento dell'industria alimentare favoriscono gli interessi dell'industria alimentare. Dati i potenziali interessi concorrenti dell'industria alimentare da un lato, e gli interessi scientifici e di salute della popolazione dall'altro, è importante esplorare i meccanismi che possono salvaguardare l'integrità e la rilevanza pubblica della ricerca nutrizionale e garantire che non siano minati dall'influenza dell'industria alimentare".
Aggiornamento 30/12/2020
Interessante post di Functional Foods
Pratichi la medicina basata sull'evidenza (EBM)?
La pratica dell'EBM esiste dagli anni '90. Sebbene abbia guadagnato un'attrazione significativa e abbia contribuito a guidare lo standard di cura, ci sono anche diversi limiti alla ricerca.
Non tutte le ricerche sono accurate. I risultati di uno studio sono spesso incongruenti con i risultati dell'esperimento. Questo è il motivo per cui è importante leggere oltre il riassunto e valutare criticamente il disegno sperimentale, i fattori di confusione, l'analisi statistica ei conflitti di interesse.
Non tutti i risultati sono riproducibili. Essere in grado di riprodurre i risultati di studi precedenti è una parte fondamentale della scienza. Il bias finanziario è diffuso nella comunità di ricerca, determinando una maggiore tendenza di uno studio scientifico a sostenere gli interessi dello sponsor finanziario.
Anche l'accuratezza dei modelli è stata messa in discussione e la loro traduzione nell'applicazione umana.
Gran parte dell'EBM si basa su studi peer review che dovrebbero salvaguardare l'integrità scientifica (il New England Journal of Medicine e The Lancet sono stati recentemente messi in discussione per quanto riguarda la validità del loro processo di peer review).
I comitati quindi selezionano e sintetizzano le prove in base alla forza dei risultati ottenuti dalla ricerca scientifica. Ciò culmina in una gerarchia o evidenza, con revisioni sistematiche che comprendono le migliori prove per creare linee guida pratiche.
Le linee guida vengono create per guidare il processo decisionale clinico. Tuttavia, non sono assoluti e i risultati della ricerca non sempre si traducono clinicamente. Essere un clinico è una miscela di conoscenza delle prove e arte del pensiero critico e del riconoscimento che ogni persona è biochimicamente unica.
Hai mai notato miglioramenti dopo aver implementato una nuova modalità o aver intrapreso una nuova pratica di stile di vita, nonostante ti sia stato detto dal tuo medico perché non ci sono "prove a supporto?" La mania del succo di sedano e l'aumento della popolarità della dieta dei carnivori sono due esempi che vengono in mente.
Se qualcuno mi dice che si è sentito meglio nell'implementazione di X, mi incuriosisce il motivo. Come potrebbe essere d'aiuto? Che verità c'è nelle affermazioni fatte? Invece di licenziare l'individuo perché non ci sono prove sufficienti, perché non ci appoggiamo alla curiosità e iniziamo a fare più domande?
Molti medici si concentrano eccessivamente sulle prove e dimenticano il paziente di fronte a loro. L'EBM può spesso violare la nostra capacità di pensare in modo critico e fornire un'assistenza centrata sul paziente.
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Sono sempre stato un sostenitore della medicina individualizzata. Non importa quanto ben progettato e controllato possa essere uno studio, nessuno studio può tener pienamente conto di te come individuo.
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Questo è il motivo per cui è importante considerare l'analisi del rapporto rischio-beneficio quando si tratta dell'applicazione del trattamento. Quando si tratta di nutraceutici e interventi sullo stile di vita, c'è spesso un grande potenziale terapeutico e un basso rischio di danni quando si iniziano tali interventi.
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Tuttavia, lo stile di vita e gli interventi nutraceutici spesso mancano di una forte ricerca scientifica e validità a causa del nostro desiderio di brevettare un unico trattamento per tutti i problemi, mancanza di finanziamenti / interesse per la ricerca e complesse interazioni epigenetiche e nutrigenomiche che forniscono risultati contrastanti basati sull'individuo.
Aggiornamento 27/2/2021
L'industria alimentare spende ogni anno milioni di dollari negli USA per cercare di far passare per inutile la sugartax, la tassa sugli zuccheri aggiunti che si è dimostrata efficace nel ridurre la prevalenza di obesità. La strategia è ben conosciuta dalle compagnie del tabacco
Aggiornamento 24/5/2021
Uno studio che deve essere ancora revisionato ha messo in mostra come un trattamento personalizzato, che tenga conto delle condizioni individuai, possa migliorare la condizione di persone con Alzheimer moderato. Da questo deriva sicuramente una mancanza di riproducibilità (non va bene un trattamento uguale per tutti, come prevedono certi protocolli) e che l'esperienza individuale del professionista è fondamentale per i risultati. Si tratta quindi di un'arma a doppio taglio, utile ma esposta a criticità tenendo conto delle pratiche evidence-based.
Nello specifico, 25 persone hanno completato lo studio, e di queste 21 (84%) hanno migliorato le loro performance cognitive e la qualità della vita.
Si è tenuto conto della genetica (variante APOE, MTHFR, coagulazione, detossificazione, ecc), dei parametri metabolici, ormonali ,autoimmuni, omocisteina, microbiota, infezioni, nutrienti, esposizione a sostanze tossiche e loro metabolismo, ipossia notturna. Ogni persona è stata sottoposta a un trattamento di precisione a seconda degli esiti: ripristinare la sensibilità all'insulina, migliorare l'iperlipidemia, risolvere l'infiammazione se presente (e rimuovere le cause dell'infiammazione), trattare i patogeni, ottimizzare il supporto energetico (ossigenazione, flusso sanguigno cerebrale, disponibilità di chetoni e funzione mitocondriale), ottimizzare il supporto trofico (ormoni , nutrienti e fattori trofici), trattare l'autoimmunità se identificata e disintossicare se sono state identificate tossine.
La dieta è stata una dieta ricca di vegetali e fibre, lievemente chetogenica, ricca di verdure a foglia verde e altre non amidacee (crude e cotte), di grassi insaturi, con un periodo di digiuno di 12-16 ore ogni notte. Sono stati incoraggiati l'uso di prodotti biologici, di pesce pescato a basso contenuto di mercurio (salmone, sgombro, acciughe, sardine e aringhe) e un consumo modesto di uova e carni al pascolo, nonché di evitare alimenti trasformati, carboidrati semplici, alimenti contenenti glutine e latticini, insieme a integrazioni delle eventuali carenze e di enzimi digestivi se necessario, così come di sostanze chelanti dei toxicants o sostanze naturali che stimolassero i processi detox apposite.
Sono state aggiunte inoltre igiene del sonno, gestione dello stress, brain training e attività fisica HIIT e aerobica.
Non si sono registrati eventi avversi e molte persone hanno abbandonato farmaci antipertensivi, antidiabetici e ipocolesterolemizzanti.
I risultati devono essere confermati in studi più grandi e randomizzati ma sono evidenti le buone premesse di poter migliorare la vita di persone con declino cognitivo
Aggiornamento 19/3/2022
La difficoltà a intraprendere studi sull'alimentazione negli umani
Aggiornamento 7/5/2022
I conflitti d'interesse dei redattori delle linee guida 2020 USA. Il 95% di loro ha avuto rapporti con industria farmaceutica o alimentare. Gli autori ritengono le linee comunque affidabili e scientifiche.
Aggiornamento 17/7/2022
Le nuove linee guida sul conflitto d'interesse nelle pubblicazioni sulla nutrizione
Aggiornamento 1/11/2022
L'Academy of Nutrition and Dietetics viene accusata di rapporti con l'industria alimentare, con influenze sulla redazione delle linee guida. Questo può influire negativamente sulla salute delle persone.
Lo studio descrive una "relazione simbiotica" tra l'Accademia e le società e ha scoperto che l'Accademia agisce come una "voce pro-industria" con posizioni politiche che a volte si scontrano con la sua missione di migliorare la salute a livello globale.
Aggiornamento 8/11/2022
Articolo di Rossana Garavaglia sulla differenza tra pubblicazioni.
LO SPIEGONE: METANALISI E REVISIONI DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA PRIMARIA.
…non sarò breve.
Premessa: come i miei altri spiegoni anche questo è dedicato a chi nella vita fa tutt’altro rispetto alle professioni legate alla salute.
A settembre avevo sfornato uno spiegone sugli studi randomizzati (RCT) e su quelli osservazionali (1): essi hanno in comune il fatto che analizzano le persone che soffrono di una malattia oppure persone sane e appartengono all’insieme degli “studi primari”.
Se è nata la necessità di definire “primari” gli studi su persone allora, a logica, significa che esistono studi che primari non sono, giusto? Sì, giusto. Esistono infatti “studi secondari” (che fanno parte della letteratura “secondaria”). Essi si occupano di studiare gli studi primari (una sorta di meta studi): in soldoni parliamo di studi che analizzano non persone ma studi su persone.
In generale lo scopo degli studi secondari è quello di riassumere o dedurre conclusioni dagli studi primari.
Man mano che analizzeremo ciascun tipo di studio secondario vedremo le loro specifiche utilità e quando, quindi, è bene fare ricorso ad uno studio secondario.
Tra gli studi secondari si annoverano: le revisioni, le revisioni sistematiche e le metanalisi.
LE REVISIONI (qui sarò breve).
Sono il riassunto argomentato dei dati provenienti da studi primari su un determinato argomento; esse offrono una panoramica su tutto ciò che si sa di un argomento vasto.
LE REVISIONI SISTEMATICHE (RS) (2,3)
Anche in questo caso siamo di fronte ad un riassunto argomentato di ciò che si è osservato in studi primari. In questo caso però la metodologia con cui gli studi primari vengono selezionati è rigorosa e si definiscono le caratteristiche di qualità degli studi che verranno analizzati.
Si tratta di una sorta di “stato dell’arte” su uno specifico argomento.
Caratteristiche della RS è la selezione e la valutazione degli studi che si andranno a “riassumere” in una sorta di racconto che condurrà a delle conclusioni rispetto a quello che si sa di un argomento in base alla letteratura di qualità definita.
La RS è utile quando, su uno specifico quesito clinico, esistono molti risultati, magari non concordanti, negli studi primari e fornisce informazioni di tipo qualitativo (si veda più sotto la differenza con la metanalisi).
La procedura di una RS è esemplificata schematicamente nei seguenti passaggi:
a) Formulazione di un obiettivo/quesito;
b) Ricerca completa e riproducibile (è la possibilità di ottenere lo stesso risultato quando i dati originali vengono rianalizzati) degli studi primari (pubblicati e non);
c) Selezione sistematica degli studi primari in base a criteri di inclusione;
d) Analisi della qualità degli studi primari;
e) Sintesi e discussione che risponde all’obiettivo/quesito.
Le RS possono essere utilizzate per formulare linee guida (si vedano le linee guida ministeriali per il trattamento della COVID19).
LE METANALISI (o meta-analisi, MA) (3).
Può essere considerata una addendum alla RS, in quanto parte da essa e la integra aggiungendo una specifica metodologia matematico-statistica che permette di fornire dati quantitativi agli studi primari che analizza.
Quindi, la MA fornisce dati al di là e più precisi degli studi primari di cui fornisce un’unica stima ponderata dei risultati.
La MA di solito si applica quando:
- i risultati dei singoli studi sono discordanti;
- gli studi sono effettuati su pochi pazienti e ritenuti perciò scarsamente affidabili (potenza ridotta). Tali studi verranno poi selezionati in base ai parametri di qualità (validità interna*, riproducibilità** e replicabilità***, il significato di questi termini è nelle NOTE dopo la bibliografia)
Parlando dei vantaggi, la MA ci fornisce un quadro riassuntivo quali-quantitativo di uno specifico argomento (p.e. efficacia di un trattamento A nella malattia X, su pazienti con caratteristiche Y) e una analisi su una dimensione campionaria adeguata perchè più cospicua del singolo studio primario e, quindi, di maggiore potenza.
Rispetto alla piramide delle evidenze, spesso citata dal Professor Alessandro Vitale, la meta-analisi fornisce dati robusti, cioè evidenze, solo se seleziona (con metodologia rigorosa e trasparente) gli studi primari rispetto alla loro qualità (1,6) e ne analizza i dati cumulati con specifici metodi matematico-statistici.
Tutto quanto sopra è la lezioncina. Vediamo ora di ragionare un po’ liberamente, sempre però con i piedi ben piantati sul rispetto del metodo scientifico.
Come si può notare, nella descrizione di qualsiasi indagine, sperimentale o meno, (si veda anche la parte precedente sugli studi primari -1), la parolina chiave, cioè quella che trasforma il rospo (dati) in principe (evidenza), è QUALITA’.
Sia che si parli dei dati raccolti durante una sperimentazione primaria, sia che si parli del disegno sperimentale, della analisi statistica, di come i dati vengono raccolti, di quali studi analizzare negli studi secondari, di quali parametri considerare, etc etc etc tutto salta se non è garantita, al massimo livello possibile, la qualità e l’appropriatezza.
Detta in un'altra maniera, la questione della qualità può essere riassunta affermando che: anche se scrivo 100 canti non ho certo scritto la Divina Commedia.
Ciò equivale a dire che, se lo studio secondario non seleziona gli studi primari di qualità, ma accetta tutto ciò che trova, allora come i primari anche lo studio secondario farà schifo e non sarà nemmeno degno di essere chiamato in alcun modo se non una accozzaglia indistinguibile di roba (un esempio di tale accozzaglia è menzionata nel post del Prof. Alessandro Vitale (.8.).
Ma giriamola anche così: la studio secondario non ha il potere di fornire dati di qualità partendo da studi primari di bassa qualità…l’acqua rimane acqua e non diventa vino.
Esempi di RS sono forniti da Cochrane Collaboration: un network internazionale nato con l'obiettivo di "preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi clinici controllati sugli effetti dell'assistenza sanitaria e, laddove non sono disponibili studi clinici controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti" (4).
Un esempio di RS aggiornata ad aprile 22 condotta su Ivermectina dalla Cochrane (5) specifica che “Per i pazienti ambulatoriali (assimilabili ai domiciliari, ndr), attualmente vi sono prove di certezza da bassa ad alta che l'ivermectina non ha effetti benefici per le persone con COVID19. Sulla base dell'evidenza di certezza molto bassa per i pazienti ricoverati, non siamo ancora sicuri se l'ivermectina prevenga la morte o il peggioramento clinico o aumenti gli eventi avversi gravi, mentre vi sono prove di bassa certezza che non abbia alcun effetto benefico sul miglioramento clinico, sulla clearance virale e sugli eventi avversi. Non sono disponibili prove sull'ivermectina per prevenire l'infezione da SARS-CoV-2. In questo aggiornamento, la certezza delle prove è aumentata grazie a studi di qualità superiore che includevano più partecipanti”. Queste sono le conclusioni.
Accedendo al link si può leggere come è stata fatta la selezione degli studi primari.
Si rendo noto che Cochrane aggiorna in continuo queste RS non appena si rendono disponibili nuovi studi...di qualità.
Ora ecco un esempio di RS e matanalisi dal titolo “Vitamin D and Calcium for the Prevention of Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis” (7). Si noti che sono presenti paragrafi specifici che indicano le fonti dei dati (studi primari), i criteri di inclusione degli studi primari e la metodologia, validata internazionalmente, seguita per l’estrazione dei dati e la sintesi dei medesimi.
Per chi volesse approfondire ascoltando invece che leggendo, ecco il link ad una lezione del Professor Pier Luigi Lo Palco (6) che ripercorre la logica dei 3 diversi tipi di studi secondari.
IN SINTESISSIMA: se non vi è qualità, si consuma carta per nulla…ciò non è sostenibile nemmeno per il nostro clima.
Aggiornamento 2/1/2023
Un articolo invita a migliorare gli studi sulla dietetica anche per "contrastare" meglio quelli farmacologici e incrementare la credibilità
Aggiornamento 10/4/2023
Non è facile fare scienza sulla nutrizione a causa della sua complessità: molti fattori (tipi di studi osservazionali, conflitto d'interessi, difficoltà a standardizzare i metodi di rilevamento, disinformazione, informazione più o meno corretta che viene da professionisti o non professionisti, mancanza di consenso tra esperti sull'effetto di alcuni nutrienti) influenzano le scelte. Gli alimenti non hanno un comportamento "binario" come per esempio il fumo. Il fumo fa sempre male, dalla prima sigaretta. Nel caso del cibo ci possono essere alimenti che creano problemi oltre una certa dose, che può essere difficile da stabilire e non uguale per tutti. Questi alimenti fanno parte di un "pattern" in cui possono essere più o meno presenti e solo l'insieme di questi alimenti può determinare salute o malattia, risulta difficile considerare un alimento "da solo". Anche focalizzarsi solo sulla quantità di cibo è sicuramente un approccio sbagliato.
L'approccio "cibo come medicina" può essere utile in persone che hanno alimentazione di scarsa qualità, diabete e obesità, aiutandoli a migliorare i parametri metabolici, la salute e la qualità della loro vita.
Tra i campi più promettenti troviamo la crononutrizione e la nutrizione di precisione, dato che le linee guida sono basate su persone medie, ma servono ulteriori studi per confermare i dati, integrarli e applicarli.
Aggiornamento 5/9/2023
Come spiega in questo editoriale il prof Kohlmeier, la nutrizione è una scienza un po' particolare in cui la ripetibilità è difficile da trovare. "Questa affermazione non dipende dall’infallibilità intrinseca ma dal potenziale di autocorrezione dei principi basati sull’evidenza proprio come in fisica, chimica e altre scienze naturali classiche. L'affermazione non deve sminuire l'esistenza di numerose controversie e incertezze su importanti aspetti specifici della scienza della nutrizione. È di particolare importanza rivalutare costantemente i fondamenti chiave della scienza. A questo proposito, dobbiamo esaminare criticamente il problema comune nella maggior parte degli aspetti della scienza della nutrizione, ovvero che le differenze categoriali non vengono rispettate o non sono conosciute. Il presupposto abituale è che, a meno che una differenza categorica non sia fortemente evidente o altrimenti provata, essa non esiste. Pertanto, i test formali per l’eterogeneità vengono comunemente omessi o ignorati. Ciò significa spesso che la rilevanza delle differenze categoriche esistenti viene fraintesa, che i gruppi vulnerabili vengono trascurati e che si perdono opportunità attuabili per i sottogruppi".
Nella pratica traduciamo con "una sola taglia non va bene per tutti" perché gli esiti di un fattore sono influenzati da genetica ecc..
Un esempio lampante è la mutazione MTHFR. Chi possiede la variante TT ha un enzima meno attivo e quindi necessità di introduzione di folati molto maggiore rispetto alla variante CC per abbassare l'omocisteina. Questa necessità però non viene colta dalle indicazioni per la popolazione generale (in Italia LARN).
Nella pratica traduciamo con "una sola taglia non va bene per tutti" perché gli esiti di un fattore sono influenzati da genetica ecc..
Un esempio lampante è la mutazione MTHFR. Chi possiede la variante TT ha un enzima meno attivo e quindi necessità di introduzione di folati molto maggiore rispetto alla variante CC per abbassare l'omocisteina. Questa necessità però non viene colta dalle indicazioni per la popolazione generale (in Italia LARN).
Aggiornamento 25/6/2024
In alcuni casi circostanziati gli studi osservazionali possono fornire prova di causalità
Aggiornamento 15/9/2024
Il Fatto Alimentare parla del libro che descrive i conflitti d'interessi e la corruzione dell'industria dello zucchero nei confronti di alcuni scienziati
