Diverticoli

I diverticoli sono "sacchetti" che possono formarsi nella parete intestinale, e sono ritenuti comuni alterazioni anatomiche rilevabili nel colon umano. La diverticolosi del colon rimane asintomatica nella maggior parte degli individui, ma circa il 25% delle persone può sviluppare diverticolosi sintomatica, definita "malattia diverticolare", dovuta all'infiammazione dei sacchetti ed eventualmente all'infezione seguita al ristagno di feci, batteri, emorragie, formazione di fistole. Quando i diverticoli si infiammano si parla allora di diverticolite (eventualmente acuta/complicata e con forte dolore).

http://www.ba-bamail.com/view.aspx?emailid=24277

Le complicanze della malattia acuta possono arrivare fino alla perforazione del diverticolo e alla peritonite.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6716971/

La patogenesi della malattia diverticolare è meno compresa rispetto alla diverticolosi, ma si ritiene che risulti dalla presenza contemporanea di una predisposizione genetica, uno squilibrio del microbiota intestinale, anomalie neuromuscolari, infiammazione cronica di basso grado o infiammazione acuta, nonché alterazione della motilità del colon.

https://www.picmonic.com/pathways/medicine/courses/standard/pathology-196/intestinal-disorders-1202/diverticulosis-and-diverticulitis-assessment_1147

Manca attualmente un consenso per quanto riguarda le opzioni terapeutiche ottimali per la malattia diverticolare, sebbene il trattamento di solito includa l'integrazione di fibre alimentari, terapie farmacologiche (come antibiotici e farmaci antinfiammatori) e probiotici, da soli o in combinazione.

https://www.facebook.com/ClinAnat.OperSurg/posts/1139895196043478?comment_tracking=%7B%22tn%22%3A%22O%22%7D

La prevalenza della malattia asintomatica aumenta con l'età, e in Europa la nazione con la più alta prevalenza è l'Italia (oltre il 50%).

Tra i fattori di rischio per la diverticolosi, sesso maschile, prediabete e sovrappeso, trigliceridi alti, consumo di alcol, scarso consumo di fibre, mentre per la diverticolite lo stile di vita occidentale, contraccettivi orali, cortisone, carne rossa.

Per quanto riguarda il microbiota, le persone con episodi acuti sembrano avere abbondanza di Proteobacteria e carenza di lattobacilli e altri produttori di SCFA come clostridi e fusobatteri, oltre che di A. muciniphila. Anche la SIBO può essere presente.

Trattamento

Storicamente si consiglia una dieta ad alto contenuto in fibre per la gestione della malattia sintomatica ma non complicata (senza diverticolite). In realtà l'evidenza appare bassa dalle revisioni sistematiche, per cui questo approccio può non dare risultati, ma conoscendo i benefici delle fibre tale dieta è comunque da preferire. Solitamente sommare la dieta all'uso di antibiotici non assorbibili (come la rifaximina) aumenta l'efficacia. Anche la mesalazina può aiutare grazie al suo effetto antinfiammatorio.
In ogni caso la dieta ad alto contenuto di fibra e l'attività fisica rimangono le cose più consigliabili sullo stile di vita, assieme al dimagrimento e abbandono del fumo. In particolare si è anche smontato il mito dei semi che entrerebbero nel diverticolo e lo infiammerebbero: non esiste alcuna evidenza che evitarli riduca l'acutizzazione della malattia. Via libera quindi alla frutta oleosa e alla frutta con semi.

I probiotici, grazie al loro effetto di modulazione della flora, di inibizione dei patogeni, della permeabilità intestinale, di riduzione delle citochine infiammatorie come TNFα, appaiono un approccio più fisiologico rispetto agli antibiotici, anche se i risultati negli studi controllati non sono stati esaltanti. Al momento il più indicato appare L. casei DG. Anche E. coli Nissle pare avere efficacia nel prolungare la remissione, e in generale i lattobacilli.

Attualmente si è osservato che una dieta vegetariana è la migliore per prevenire gli episodi acuti. La fibra  dev'essere invece ridotta durante gli episodi acuti. Ma l'alta quantità di fibra, eventualmente anche supplementata, può essere usata come prevenzione secondaria dopo un primo episodio acuto (anche se, come detto prima, l'evidenza appare bassa, tradotto in termini pratici: su diverse persone non funziona). L'episodio acuto può anche portare a IBS (intestino irritabile post diverticolite). Il ruolo del microbiota nella progressione dalla malattia appare importante, e la sua gestione, sebbene ancora poco chiara, può rappresentare un punto chiave.

Aggiornamento 25/1/2020

Lactibiane, un probiotico misto, sembra ridurre l'infiammazione nella diverticolite non complicata

Quale dieta nella IBS (sindrome dell'intestino irritabile)? La dieta FODMAP è efficace, ma può esserlo come una dieta che elimini i cibi "trigger" (attivatori), caffeina, alcol. Queste diete però devono favorire la reintroduzione, perché eliminare per lunghi periodi alimenti può alterare il microbiota negativamente. Tra gli integratori, i probiotici possono aiutare ma è difficile trovare qualcosa che vada bene per tutti, mentre la fibra di psillio ha mostrato efficacia e l'olio di menta piperita riduce i sintomi.

Aggiornamento 4/12/2020

Tra le fibre, lo psillio è utile nell'intestino irritabile e nella stitichezza funzionale. L'acutizzazione dei diverticoli viene prevenuta dalle fibre

https://www.nature.com/articles/s41575-020-00375-4

Aggiornamento 8/1/2021

I batteri rilasciano delle sostanze che modulano i segnali del dolore (nocicezione). Così se abbiamo batteri amici, la sensibilità al dolore si riduce, se ci sono batteri patogeni soffriamo di più, anche per stimoli banali o in condizioni come l'intestino irritabile.. Anche la candida è un patogeno opportunista capace di indurre le vie del dolore e dell'infiammazione con i suoi metaboliti (β-glucani, ATP) e non innocuo come qualcuno dice. Inoltre microbi intestinali utilizzano e/o producono neurotrasmettitori come catecolamine, acido γ-amminobutirrico (GABA) e serotonina, che hanno profondi effetti su umore e condizione psicofisica.

.L'alimentazione è uno dei primi fattori ad influenzare il microbiota. C'è da stupirsi se con la dieta i dolori si riducono?

Aggiornamento 15/2/2021

Nei topi la dieta ricca in zuccheri favorisce le specie patogene opportuniste, come Candida e E. coli, e la permeabilità intestinale. In questo modo E. coli va a stimolare i recettori TLR4, aumentando il rischio di colite.

Aggiornamento 19/4/2021

Le persone con dispepsia funzionale, generici sintomi gastrointestinali di problemi digestivi, hanno 2,8 volte rischio in più di avere SIBO (alterazione nella distribuzione dei batteri intestinali, che risultano in eccesso nel primo tratto) rispetto ai controlli sani. Il gastroenterologo vi ha mai invitato a fare il test per verificare la condizione?

Aggiornamento 19/6/2021

L'infiammazione è la risposta dell'organismo ai problemi, ma per cessare devono essere presenti alcune sostanze, SPM, che risolvono l'infiammazione.

"Il ruolo della risoluzione (=ripristino dell'omeostasi) è un aspetto piuttosto trascurato dell'infiammazione che è distinto dall'immunosoppressione (=attenuazione degli eventi che sostengono l'infiammazione). Nonostante l'insorgenza dell'infiammazione sia riconosciuta come un processo attivo e controllato, la fase di risoluzione è stata erroneamente considerata un processo passivo in cui l'infiammazione semplicemente svanisce. Piuttosto, contemporaneamente alla down-regulation attiva dell'infiammazione, la risoluzione è attivamente promossa da mediatori lipidici specializzati (SPM) che includono maresine, resolvine, protectine e lipossine, prodotte come risultato della scissione enzimatica di PUFA omega-3 (ω- 3) e ω-6".

L'azione delle SPM è necessaria anche a livello della barriera intestinale, dove l'infiammazione aumenta la permeabilità e consente l'ingresso di sostanze infiammatorie, creando un circolo vizioso. L'infiammazione costante non permette la riparazione del tessuto. I derivati degli omega 3 sono quindi fondamentali per il ripristino della funzione di barriera, che è notoriamente legata alle condizioni croniche dell'invecchiamento.

Attraverso lo sforzo orchestrato di arrestare l'infiammazione e attivare i processi di guarigione dei tessuti danneggiati, le SPM insieme ad altri mediatori di risoluzione promuovono il recupero della barriera intestinale e il ritorno all'omeostasi dei tessuti".

Aggiornamento 24/6/2021

Come spiega un articolo dell'American Journal of Gastroenterology, l'approccio "cibo come medicina" può funzionare molto bene in caso di problemi intestinali come reflusso, dispepsia funzionale e gonfiore.

Nel reflusso, il consumo di cioccolato, alcolici, pasti ricchi di grassi, spezie, menta, pomodoro, e in alcuni casi cibi ricchi di fibre, possono favorire la manifestazione.

Per il gonfiore si suggerisce una dieta FODMAP, in cui si evitano alimenti che fermentano, ma va fatta sotto supervisione di un professionista.

Nella dispepsia funzionale, che provoca sazietà precoce, è meglio individuare le sensibilità alimentari personali, anche se grano e alimenti grassi sembrano i maggiori responsabili

Aggiornamento 11/7/2021

L'alimentazione è sicuramente legata a intestino irritabile e altri problemi intestinali, come la dispepsia funzionale, ma è molto difficile risalire alle cause e dimostrarne un legame.

Normalmente i disagi intestinali si riducono facendo ricorso alla dieta FODMAP, che riduce gli zuccheri fermentabili dando così sollievo. Ma esistono diverse cause di dispepsia funzionale legate al cibo. Una può essere la SIBO (eccesso di batteri nella prima parte di intestino) o l'esofagite eosinofila, malattia a base allergica in cui si possono avere IGG elevate. In altri casi può essere il grano o alcune sue componenti, fibre o proteine come glutine e ATI, che possono indurre anche una risposta infiammatoria e immunitaria.

Le proteine del latte, come la caseina A1, possono ugualmente dare problemi, e bisogna distinguere dalla comune intolleranza al lattosio.

Anche la permeabilità intestinale è stata messa in relazione, con l'ingresso nel sangue di proteine allergizzanti o batteri.

Alcune molecole naturali, come salicilati, amine (istamina), glutammato e lectine sono state messe in relazione coi problemi digestivi. Per gli ultimi 2 mancano prove consistenti, ma molti professionisti lavorano anche considerando questi nutrienti. Tra gli additivi invece, la transglutaminasi batterica (pane e altri prodotti industriali), alcuni coloranti e i dolcificanti sono legati a possibili problemi.

L'alterazione del microbiota è un'altra possibile causa e l'uso dei probiotici può aiutare, in particolare Lactobacillus gasseri OLL2716 .

Aggiornamento 26/8/2021

I probiotici formanti spore, come Bacillus subtilis (MY02) and Bacillus coagulans (MY01), che tendono a non colonizzare l'intestino ma comunque possono essere benefici, si dimostrano promettenti riducendo i sintomi nella dispepsia funzionale. Si osservano inoltre riduzione di IL-17 Th17 [T-helper], suggerendo una riduzione dell'infiammazione, e modifiche nel microbiota.

"Non tutti gli individui sono ricettivi ai probiotici e le risposte sono soggettive: alcuni individui sono responsivi e alcuni sono resistenti ai probiotici", hanno scritto gli autori. "In quanto tale, non è chiaro se l'eterogeneità nella presentazione della dispepsia funzionale possa significare che alcuni sottogruppi di pazienti rispondono meglio di altri ai probiotici".

Aggiornamento 12/1/2023

Un case study ha mostrato che il diverticolo non infiammato ha una flora infiammatoria, al contrario del diverticolo infiammato che possiede più produttori di butirrato e meno Firmicutes. Stranezze.

Aggiornamento 27/6/2023

Tra i batteri implicati nella sindrome dell'intestino irritabile (IBS), la carenza di Actinobacteria (bifidobatteri) e l'eccesso dei generi Flavonifractor e Eisenbergiella.

Aggiornamento 27/10/2023

L'uso di rifaximina a cicli nella diverticolosi non è supportato da evidenza. Può esserlo nella diverticolite acuta non complicata e nella SUDD non complicata, insieme alle fibre come il glucomannano

Aggiornamento 27/6/2024

L'articolo del mio amico dott. Iacopo Bertini ci conferma le indicazioni nei confronti dei diverticoli.

Per prevenirli è opportuno avere una dieta ricca in fibre, magari aumentando gradualmente, per prevenire il passaggio alla forma infiammatoria (diverticolite).

Non è necessario eliminare semi, frutta secca, mais o buccia della frutta: nessuno studio ha dimostrato che aumentano il rischio di diverticolite.

Assumere corrette quantità di acqua e dimagrire in caso di sovrappeso sono ulteriori consigli che riducono il rischio

Aggiornamento 8/5/2025

L'ennesimo studio che conferma che frutta secca e semi NON aumentano il rischio di diverticolite (in questo caso nelle donne). Un vecchio mito della nutrizione, purtroppo portato avanti a tutt'oggi da orde di medici e nutrizionisti non aggiornati, è che i semini finiscano nel diverticolo e lo infiammino. Non esistono prove di questo. In generale una dieta salutare simil mediterranea e ricca di fibre e alimenti veri e povera di cibo spazzatura è protettiva. Speriamo che almeno adesso si smetta di propagandare questa fesseria smentita da anni.

Aggiornamento 9/3/2026

Nelle indicazioni della WGO (World Gastroenterology Organization) i probiotici (e i prebiotici, ossia la fibra) sono utili in diverse situazioni.

Le varie specie collaborano tramite diversi meccanismi per favorire la salute. Supportarli con una dieta ricca in fibre è ugualmente fondamentale. Quali sono i benefici e i meccanismi d'azione?

"🩺 Benefici immunologici

• Attivano i macrofagi locali per aumentare la presentazione dell'antigene ai linfociti B e aumentare la produzione di immunoglobuline A (IgA) secretorie sia a livello locale che sistemico

• Modulano i profili citochinici

• Inducono tolleranza agli antigeni alimentari

🫀• Benefici non immunologici

• Digeriscono il cibo e competono per i nutrienti con i patogeni

• Alterano il pH locale per creare un ambiente locale sfavorevole ai patogeni

• Producono batteriocine per inibire i patogeni

• Eliminano i radicali superossido

• Stimolano la produzione di mucina epiteliale

• Migliorano la funzione della barriera intestinale

• Competono per l'adesione con i patogeni

• Modificano le tossine derivate dai patogeni

🥬Prebiotici

• Effetti metabolici: produzione di acidi grassi a catena corta, assorbimento di ioni (Ca, Fe, Mg)

• Migliorano l'immunità dell'ospite (produzione di IgA, modulazione delle citochine, ecc.)".

Si parla esplicitamente di modulazione dell'immunità, alla faccia di chi vi dice che "potenziare" il sistema immunitario è una fesseria. Noi dobbiamo agire in modo da migliorare la sua risposta, che, se eccessiva, può portare ad autoimmunità, ma proprio il fatto di "modulare", ossia non permettere l'eccessiva attivazione ma allo stesso tempo avere una corretta risposta difensiva, è la chiave per la salute.

I prebiotici agiscono sulla flora batterica intestinale aumentando il numero o l'attività dei batteri benefici. Ciò può comportare una riduzione della popolazione di microrganismi potenzialmente patogeni o una riduzione delle attività metaboliche potenzialmente dannose del microbiota ospite. I prebiotici possono anche influire sulla funzione immunitaria.

"I ceppi probiotici possono mediare gli effetti sulla salute attraverso uno o più dei diversi meccanismi identificati. I probiotici possono influenzare l'ecosistema intestinale influenzando i meccanismi immunitari della mucosa, interagendo con microbi commensali o potenzialmente patogeni, generando prodotti metabolici finali come gli acidi grassi a catena corta e comunicando con le cellule ospiti attraverso la segnalazione chimica (vedi figura). Questi meccanismi possono portare all'antagonismo di potenziali patogeni, a un miglioramento dell'ambiente intestinale, al rafforzamento della barriera intestinale, alla downregulation dell'infiammazione e alla upregulation della risposta immunitaria nei confronti degli antigeni. Si ritiene che questi fenomeni siano responsabili degli effetti più benefici, tra cui la riduzione dell'incidenza e della gravità della diarrea, che è uno degli usi più ampiamente riconosciuti dei probiotici".

Senza pretendere che possano essere infallibili, molte patologie legate all'intestino direttamente o indirettamente possono migliorare con specifici ceppi batterici.

In particolare:

Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri DSM 17938, L. reuteri ATCC, Lactobacillus rhamnosus HS111, L. acidophilus HS101, Bifidobacterium bifidum sono utili nella candosi orale.

Lactobacillus paracasei B 21060, L. rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii CNCM I-745, Enterococcus faecium SF68 nella diarrea acuta negli adulti.

L. casei DN114, L. bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus CL1285, L. casei, Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii CNCM I-745, Lactobacillus reuteri DSM 17938, il mix Lactobacillus acidophilus NCFM,L. paracasei Lpc-37, Bifidobacterium lactis Bi-07, B. lactis Bl-04, il mix Bifidobacterium bifidum W23, B. lactis W18, B. longum W51, Enterococcus

faecium W54, Lactobacillus acidophilus W37 and W55, L. paracasei W72, L. plantarum W62, L. rhamnosus W71, L. salivarius W24, il mix Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus La5, B. animalis subsp. lactis BB-12, il mix Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii subspecies bulgaricus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Streptococcus salivarius subsp. thermophilus nella diarrea indotta da antibiotico.

Lactobacillus acidophilus CL1285 e L. casei LBC80R, Saccharomyces boulardii CNCM I-745, Lactobacillus acidophilus NCFM, L. paracasei Lpc-37, Bifidobacterium lactis Bi-07 e B. lactis Bl-04, oligofruttosio nella prevenzione e trattamento del C. difficile.

Lactobacillus rhamnosus GG, anche insieme al B. animalis subsp. lactis BB-12, Lactobacillus reuteri DSM 17938 e L. reuteri ATCC, Bacillus clausii (Enterogermina), Saccharomyces boulardii CNCM I-745, il kefir coadiuvano l'eradicazione di H. pylori.

Lactobacillus acidophilus LAC-361 e Bifidobacterium longum BB-536, il mix Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii subspecies bulgaricus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Streptococcus salivarius subsp. thermophilus, Lactobacillus acidophilus LA-5 insieme a B. animalis subsp. lactis BB-12 sono efficaci per prevenire la diarrea associata a radioterapia.

Il mix Lactobacillus casei, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium breve, L. acidophilus, B. longum, and L. bulgaricus, più FOS e yogurt arricchito con Lactobacillus acidophilus LA-5 insieme a B. animalis subsp. lactis BB-12 migliorano la MASLD.

Bifidobacterium bifidum MIMBb75, Lactobacillus plantarum 299v, Escherichia coli Nissle, Bifidobacterium infantis 35624, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 e svariati altri mix sono utili nell'IBS.

Lactobacillus reuteri DSM 17938, Inulina e FOS, il mix Lactobacillus paracasei (Lpc-37), L. rhamnosus (HN001), L. acidophilus (NCFM) e Bifidobacterium lactis (HN019), Lactococcus lactis subsp. cremoris FC e Lactobacillus casei Shirota sono efficaci nella costipazione funzionale.

Nella malattia diverticolare non complicata i ceppi efficaci sono Lactobacillus casei subsp. DG, Lactobacillus paracasei B21060 e il mix Bifidobacterium lactis LA 304, L. salivarius LA 302, L. acidophilus LA 201.

Lactobacillus casei strain Shirota, Lactobacillus gasseri OLL2716 e Bifidobacterium breve Bif195 riducono i danni intestinali da antinfiammatori.

Clostridium butyricum Miyairi e la formula DeSimone sono indicati nella prevenzione e mantenimento della remissione della pouchite in caso di RCU. Tale formula, insieme al E. coli Nissle, funziona anche per indurre la remissione nella colite ulcerosa.

Lo yogurt, Lactobacillus acidophilus DDS-1, Bifidobacterium longum BB536 insieme a Lactobacillus rhamnosus HN001, Pediococcus acidilactici CECT 7483 insieme a Lactobacillus plantarum CECT 7484 e L. plantarum CECT 7485 aiutano nei confronti dell'intolleranza al lattosio.

A livello pediatrico:

Nella gastroenterite acuta i probiotici sono utili in generale. I più utili sono però L. rhamnosus GG, S. boulardii, L. reuteri DSM 17938, B. lactis B94 + inulina, il mix B. lactis Bi-07, L. rhamnosus HN001 e L. acidophilus NCFM. Molti sono efficaci anche nella diarrea associata ad antibiotici.

Per contrastare quella associata a C. difficile il migliore è S. boulardii, così come l'infezione da H. pylori. Molti sono utili anche per prevenire l'enterocolite necrotizzante.

Per ridurre le coliche del lattante sono indicati L. reuteri DSM 17938, B. lactis Bb12, vivomixx.

I migliori per l'IBS/dolore addominale funzionale sono L. reuteri DSM 17938 e L. rhamnosus GG.

Nella NAFLD (fegato grasso) i probiotici sono molto utili, sia lattobacilli che bifidi, ma non ci sono ancora dati precisi sui ceppi.

Oltre a queste, si è accertato il loro potenziale nelle malattie extraintestinali, essendo queste spesso correlate con un asse intestinale. "Numerosi studi hanno dimostrato che i probiotici possono ridurre la vaginosi batterica, prevenire la dermatite atopica nei neonati, ridurre i patogeni orali e la carie dentale e ridurre l'incidenza e la durata delle comuni infezioni delle vie respiratorie superiori. Il beneficio netto dei probiotici durante il periodo perinatale nella prevenzione delle malattie allergiche ha portato l'Organizzazione Mondiale delle Allergie a raccomandare l'uso di probiotici durante la gravidanza, l'allattamento e lo svezzamento nelle famiglie ad alto rischio di malattie allergiche. Probiotici e prebiotici sono inoltre in fase di sperimentazione per la prevenzione di alcune manifestazioni della sindrome metabolica, tra cui sovrappeso, diabete di tipo 2 e dislipidemia."

I prodotti commerciali devono essere affidabili e certificati perché purtroppo, non avendo la purezza e i controlli dei farmaci, possono non soddisfare le esigenze. Una controindicazione sicura è l'uso in persone con sistema immunitario compromesso.